Tips & Cheap - N° 53: IPERADRENOCORTICISMO CANINO Synachten

Gentili Colleghe e Colleghi,
dopo un mese di fermo delle nostre notizie eccoci nuovamente a parlarvi di patologia clinica, e di casi citologici, e di suggerimenti, il tutto per aiutarvi se possibile ad ottimizzare il vostro lavoro quotidiano, con semplicità e praticità.

Oggi torniamo su un argomento che  in agosto è tornato di attualità per un nuovo articolo: uso del Synacten e gestione delle relative problematiche.

Come sappiamo infatti ormai da alcuni mesi il Synachten non è più in commercio in Italia. Il Synachten è estremamente utile per fare diagnosi di sindrome di Cushing (test di stimolazione con ACTH), per monitorare la terapia con Vetoryl® (trilostane) o Lysodren®, o per fare diagnosi di morbo di Addison (ipoadrenocorticismo).

  • Per fare diagnosi di sindrome di Cushing:
Consigliabile – in alternativa al test di stimolazione con ACTH che prevede l’uso del Synachten – effettuare la valutazione del Rapporto Cortisolo / Creatinina urinarie (CU/CU) test ad elevatissima sensibilità ma bassissima specificità e/o il Test di soppressione con bassa dose di desametazone (LDDST) ad elevata sensibilità ma moderata specificità.

  • Per monitorare la terapia:

è stato ipotizzato misurare la cortisolemia basale (senza successiva stimolazione) a 4-6 ore dalla somministrazione del Vetoryl®.

A questo proposito ci sono lavori discordanti:
  1. Un lavoro in particolare riporta come valori di cortisolo SUPERIORI a 1,3 mcg/dL (35,9 nmol/L) possano con buona approssimazione ESCLUDERE un sovradosaggio del farmaco in soggetti “sintomatici” o in cui si sospetti un sovradosaggio o in cui si voglia effettuare un controllo a seguito della riduzione della dose del farmaco. Nello stesso lavoro, in cani “asintoma-tici, valori di cortisolo COMPRESI tra 1,3 mcg/dL (35,9 nmol/L) e 2,9 mcg/dL (80 nmol/L) permettono di continuare con la stessa dose di farmaco [JAVMA 2010, 237 (7): 801-805]
  1. In un secondo lavoro invece si sottolinea con il test di stimolazione con ACTH sia indispensabile e non sostituibile dalla cortisolemia basale per sovrapposizione dei valori ottenuti relativi a questo parametro tra cani a) adeguatamente controllati, b) non adeguatamente controllati e c) cani con sovradosaggio di Vetoryl ®. Infatti, se valori SUPERIORI a 1 mcg/dL (27,6 nmol/L) o 1,3 mcg/dL (35,9 nmol/L) possono ESCLUDERE con buona approssimazione un sovradosaggio, di contro, valori molto bassi non sono in realtà in grado di discriminare tra adeguatamente e inade-guatamente controllati (a, b, c). Molti cani posseggono valori di cortisolo basale inferiori a 1 mcg/dL (27,6 nmol/L), ma – se stimolati con ACTH – manifestano stimolazione adeguata. Gli autori concludono come un buon test non dovrebbe quindi solo escludere una  soppressione eccessiva, ma essere di supporto nell’aggiustamento della terapia [JVIM 2013, 27: 919-923].
  • Per fare diagnosi di morbo di Addison:
In tal caso non si può purtroppo prescindere dal test di stimolazione con ACTH, ricordando comunque che valori di cortisolemia basale superiori a 2 mcg/dL (55,2 nmol/L), escludono con certezza tale patologia: valori inferiori non sono invece diagnostici e devono essere associati al suddetto test di stimolazione [JAVMA 2007, 231 (3): 413-416].


Restiamo a vostra disposizione per domande e chiarimenti che potrete fare sia via mail sia qui sotto nello spazio dei commenti oppure sul nostro spazio Facebook di discussione:
o sulla nostra pagina 
Buon lavoro!

Dr Emanuele Minetti DVM
Direttore - A.D.

Dr Ugo Bonfanti DVM
Diplomato ECVCP

BiEsseA srl Laboratorio Analisi Veterinarie
Via Amedeo d'Aosta n. 7 - 20129 MILANO
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Tips & Cheap - N° 52: "CitoQuiz" N. 22/2013

Cari colleghi,
Eccoci ad affrontare un nuovo caso citologico come ogni venerdì.
Questa volta si tratta di un Gatto, CE, femmina, 3 anni.
Versamento pleurico comparso improvvisamente. Come sempre, breve descrizione, ed ipotesi diagnostiche.


Queste le immagini:





























Risposta CitoQuiz N.21/2013
http://biesseanew.blogspot.it/2013/07/tips-cheap-n-50-citoquiz-n-212013.html

Linfonodo normale 
Si identificano emazie ben conservate, cellule linfoidi a differenti stadi di maturazione, prevalentemente mature, occasionali plasmacellule, una cellula di aspetto macrofagico e, in entrambe le immagini un mastocita ben granulato.
La presenza di mastociti in percentuale occasionale è da considerarsi normale nei linfonodo di cane e gatto.



Torneremo con le nostre comunicazioni Tips&Cheap bisettimanali a settembre.

Vi auguriamo quindi buone vacanze, ricordandovi di verificare la nostra operatività per il mese di agosto a questo link:

Buon lavoro!

Dr Emanuele Minetti DVM
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STRISCI EMATICI e PRESERVAZIONE MORFOLOGIA CELLULARE


 
        Cari Colleghi,
come ben sapete la valutazione citomorfologica dello striscio ematico rappresenta un caposaldo dell’esame emocromocitometrico.
In particolare risulta utile per lo studio delle alterazione morfologiche eritrocitaria - in particolare dimensioni e membrana - la valutazione della morfologia dei leucociti, la stima piastrinica, oltre alla ricerca di emoparassiti e di inclusi cellulari ad eziologia differente.

Striscio cellule intatte

Allorquando lo striscio viene effettuato da  sangue rimasto in provetta dopo 24 o 48 ore, è possibile si osservino artefatti cellulari (degenerazione) conseguenti alla prolungata permanenza delle cellule in sospensione, in un messo non idoneo, ed a volte ad una temperatura non adeguata.


Striscio cellule degenerate
Ad esempio, il numero di piastrine può diminuire artificiosamente in conseguenza della aggregazione, i leucociti presentano fenomeni di apoptosi e carioressi in alcuni casi, di “rigonfiamento” cellulare in altri, oltre a vacuolizzazioni citoplasmatiche, e manifestando pertanto evidenti fenomeni di degenerazione cellulare.
Vi chiediamo pertanto, ove possibile, di eseguire voi stessi un paio di strisci in ambulatorio / clinica, appena avete eseguito il prelievo. 
LI potete semplicemente lasciare asciugare all’aria, senza refrigerarli, e potete successivamente spedirceli, all’interno di un portavetrini rigido, assieme alla provetta: questo piccolo accorgimento ci permetterà di interpretare al meglio le alterazione che identifichiamo con lo strumento, ed al microscopio.

Vi ricordiamo che ciò è ovviamente legato anche al nuovo strumento Sysmex XT-2000iV

Buon lavoro!

Dr Emanuele Minetti DVM
Direttore - A.D.

Dr Ugo Bonfanti DVM
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Tips & Cheap - N° 51: ESAME CHIMICO DEI VERSAMENTI

ESAME CHIMICO dei VERSAMENTI

Sui versamenti toracici od addominali può essere utile / consigliabile effettuare sempre una serie di indagini aggiuntive di tipo CHIMICO al fine di cercare di inquadrare l’origine del versamento stesso.
In particolare:

CHILO: Si caratterizza per un elevato contenuto in trigliceridi, e per un rapporto colesterolo / trigliceridi inferiore ad 1 (Col/Trigl < 1). In particolare, la concentrazione di trigliceridi nel versamento è superiore a quella dei trigliceridi nel siero.
PSEUDOCHILO: Si caratterizza per un elevato contenuto in colesterolo, e per un rapporto colesterolo / trigliceridi superiore ad 1 (Col/Trigl > 1).
PERITONITE BILIARE: in tal caso la concentrazione della bilirubina del versamento risulta molto più elevata della bilirubina del siero.
UROPERITONEO: in tal caso le concentrazioni di creatinina, urea e potassio del versamento sono molto più elevate rispetto alle concentrazioni sieriche degli stessi analiti.
PANCREATITE: in tal caso le concentrazione di amilasi e lipasi del versamento sono molto più elevate rispetto alle concentrazione sieriche degli stessi analiti.
PERITONITE INFETTIVA: In corso di FIP sembra che il rapporto albumine / globuline nel versamento sia ridotto, per l’elevata quantità di globuline presenti nel versamento stesso (di solito < 0,8). Inoltre in corso di sospetta FIP è consigliabile effettuare un’elettroforesi delle proteine del versamento, il cui tracciato è molto simile alle proteine sieriche, con aumento delle gamma globuline (> 33%) e delle alfa2 globuline.
Ecco un esempio:
Elettroforesi proteica siero gatto FIP
Elettroforesi proteica versamento addominale gatto FIP







Altri analiti misurati, che possono essere di supporto nell’ambito del processo diagnostico, sono rappresentati da:
GLUCOSIO: Se basso (inferiore di almeno 20 mg/dL rispetto alla concentrazione sierica) è possibile che il versamento sia settico o di origine neoplastica.
LATTICO DEIDROGENASI: Se elevata, è possibile che il versamento sia di origine neoplastica.
LATTATI: Se elevati (> 2,5 mmol/L) specie nel cane, posseggono elevata specificità e sensibilità per la diagnosi di peritonite settica.


Buon lavoro!

Dr Ugo Bonfanti DVM
Diplomato ECVCP

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Tips & Cheap - N° 50: "CitoQuiz" N. 21/2013

Cari colleghi,
eccoci ad affrontare un nuovo caso citologico (e con questa siamo a 50 Tips & Cheap dall'inizio del 2013!)
Questa volta si tratta di un Gatto, persiano, femmina, 4 anni.
Neoformazione sottomandibolare destra, profonda, di circa 1 cm di diametro
Come sempre, breve descrizione, e ipotesi diagnostiche.

Ecco le fotografie:


























Risposta CitoQuiz N.20/2013

Carcinoma squamocellulare ben differenziato.
All’ispezione della cavità orale si identifica una lesione proliferativa a carico dell’emimandibola sinistra. La lesione sottomandibolare, da cui sono state ottenute le cellule, era il linfonodo mandibolare diffusamente metastatico. Si rilevano cellule epiteliali cheratinizzate, spesso mature con lievi / moderati caratteri di asincronia di maturazione nucleo/citoplasmatica.

Buon lavoro!

Dr Ugo Bonfanti DVM
Diplomato ECVCP

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Tips & Cheap - N° 49: Non tutti i versamenti lattescenti sono versamenti CHILOSI

APPROFONDIMENTI SUI… VERSAMENTI…

Non tutti i versamenti lattescenti sono versamenti CHILOSI
Capita spesso di ricevere versamenti lattiginosi, di colore bianco o rosato.
La prima ipotesi – macroscopicamente - è che si tratti di CHILO. E spesso è davvero così…
Il CHILO deriva da una diminuzione / riduzione del drenaggio linfatico.
Si caratterizza per un elevato contenuto in trigliceridi, e per un rapporto colesterolo / trigliceridi inferiore ad 1 (Col / Trigl < 1). In particolare, la concentrazione di trigliceridi nel versamento è superiore a quella dei trigliceridi nel siero.
Tra le possibili cause di versamento chiloso ricordiamo:
  • cardiomiopatie (in particolare nella specie felina)
  • neoplasia mediastiniche (linfomi / timomi)
  • neoplasie della base del cuore,
  • lesioni traumatiche che possono causare lesioni a carico dei dotti linfatici di grosso calibro
  • linfangiectasia
  • ernie diaframmatiche
  • torsioni di lobi polmonari
Infine, si riconoscono versamenti chilosi idiopatici, dei quali, nonostante si effettuino tutti gli accertamenti del caso, non è possibile risalire alla causa sottostante.
I versamenti “pseudochilosi” (PSEUDOCHILO) assumono questo nome per l’aspetto macroscopico che ricorda il CHILO. Tali versamenti però sono differenti rispetto ai precedenti – secondo alcuni autori - per patogenesi, caratteristiche biochimiche ed aspetto citologico.
Anch’essi posseggono aspetto lattescente, anche in questo caso dovuto alla presenza di lipidi. Ma in tal caso il versamento è ricco in colesterolo, e non in trigliceridi: il rapporto colesterolo / trigliceridi nel versamento è superiore ad 1 (Col / Trigl > 1).
Questi versamenti si identificano spesso in corso di patologie croniche della pleura, ma sono riportati anche in corso di cardiomiopatie e neoplasie mediastiniche.
Pertanto, anche per il fatto che il rilievo di uno “pseudochilo” non sempre permette di differenziare con sicurezza la patologia che lo ha provocato, questa categoria classificativa viene sempre  presa in considerazione ed ha perso progressiva importanza.
Inoltre, sembra che lo pseudochilo rappresenti un’evoluzione di versamenti inizialmente chilosi che, a seguito di infiammazione, modificano la componente biochimica (vedi sopra) e cellulare, con relativo aumento di neutrofili.


Buon lavoro!

Dr Ugo Bonfanti DVM
Diplomato ECVCP

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Tips & Cheap - N° 48: "CitoQuiz" N. 20/2013

Cari colleghi,
come ogni venerdì eccoci ad affrontare un nuovo caso citologico.
Questa volta si tratta di un Gatto, CE, maschio, 15 anni.
Neoformazione sottomandibolare sinistra, diametro 2 cm
Come sempre, breve descrizione, e ipotesi diagnostiche.
Ecco le fotografie dei preparati al microscopio:

Risposta CitoQuiz N.19/2013

Chilotorace associato a flogosi neutrofilica lieve. 
Si identificano numerosi elementi linfoidi di piccole medie dimensioni, accanto a linfociti medi, a rari macrofagi, ed a numerosi neutrofili non degenerati. 
L’analisi biochimica del versamento ha evidenziato una concentrazione elevata di trigliceridi.
Il gatto era affetto da cardiomiopatia ipertrofica. Le cardiomiopatie rappresentano la principale causa di chilotorace nel gatto.
Altre cause di chilotorace sono rappresentate principalmente da ernie diaframmatiche, neoplasie della base del cuore, filariosi cardiopolmonare.


Buon lavoro!

Dr Ugo Bonfanti DVM
Diplomato ECVCP

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Tips & Cheap - N° 47: Diagnosi di clonalità linfoide

Diagnosi di clonalità linfoide


Le neoplasie linfoidipongono talvolta il clinico ed il patologo di fronte ad un dilemma diagnostico, sopratutto nello stadio iniziale della patologia quando la distinzione tra una neoplasia incipiente ed uno stato di iperplasia reattiva può risultare estremamente problematica (Vernau, 2004). 

La popolazione cellulare rilevata in corso di neoplasia linfoide presenta caratteristiche identiche in quanto derivante dalla proliferazione di un unico precursore comune; tutte le cellule tumorali che compongono tale popolazione, definita clonale, contengono un’identica sequenza di DNA che può essere utilizzata come marker specifico di neoplasia (Rezuke et al, 1997; Lana et al, 2006). 
Le tecniche molecolari sono in grado di diagnosticare una neoplasia linfoide proprio attraverso la dimostrazione della clonalità; tuttavia, essa deve essere sempre e comunque interpretata nel complesso dei riscontri clinici, morfologici ed eventualmente immunofenotipici (Vernau e Moore, 1999) poiché, come tutte le tecniche diagnostiche, può dar luogo a falsi positivi/negativi (vedi dopo).
La tecnica di biologia molecolare utilizzata attualmente nel nostro laboratorio per valutare la clonalità in corso di linfoma è la PARR (PCR for Antigen Receptor Rearrangements), che consente di riscontrare i riarrangiamenti clonali del gene delle catene leggere e pesanti delle Ig per i disordini linfoproliferativi dei linfociti B e del gene del T-cell receptor per i disordini linfoproliferativi dei linfociti T.
Entrambi i geni “target” di analisi infatti presentano diversi segmenti genici (regione Variable, regione Diversity, regione Joining) che durante le fasi di maturazione linfocitaria sono soggetti a un processo di riarrangiamento unico e specifico per ogni cellula linfoide.
Il riscontro di una sola sequenza “comune” a tutte le cellule di una popolazione linfocitaria è suggestiva di proliferazione clonale, e quindi di neoplasia.
Per tale motivo l'utilizzo di tecniche molecolari nei protocolli di lavoro delle neoplasie linfoidi, è diventato uno strumento fondamentale nella diagnosi e nella stadiazione delle neoplasie linfoproliferative.  
Un'ulteriore utilizzo della PARR ha riscontro nel monitoraggio della Malattia Minima Residua (MRD), ossia per la rilevazione di cellule neoplastiche dopo trattamento chemioterapico, divenendo un' ottimo strumento per stabilire la remissione completa o parziale della forma linfomatosa. 
All'esame di clonalità si applicano alcune raccomandazioni finali. 
1)  Il riscontro della clonalità è fortemente indicativo di neoplasia ma la sola clonalità non dimostra l’ipotesi neoplastica né implica necessariamente la malignità.
2) Monoclonalità del gene dell'immunoglobulina (linfociti B) sono state descritte in associazione con malattie infiammatorie accertate sia nell’uomo sia nel cane.
3) L’espansione clonale benigna delle cellule T è stata documentata nei pazienti umani in associazione con alcune malattie infiammatorie, infezioni virali acute od invecchiamento, ed in alcuni cani con Ehrlichiosi croniche.

E' pertanto fondamentale, come accennato in precedenza, il rilievo cito-istopatologico per una corretta procedura diagnostica.
La diagnosi di clonalità è attualmente disponibile in BiEsseA per i recettori T e B nel cane e per i recettori T nel gatto; l'elevata variabilità del gene dell'immunoglobulina (linfociti B) felino, tuttora in fase di studio, determina infatti una minore sensibilità della metodica di PCR.

Buon lavoro. 
Dr Stefano Perfetto


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Tips & Cheap - N° 46: "CitoQuiz" N. 19/2013

Cari colleghi, 
eccoci ad affrontare un nuovo caso citologico del Venerdì..

Questa volta si tratta di un Gatto, CE, femmina, 8 anni.
Versamento pleurico. 
Aspetto macroscopico quasi lattescente. Secondo drenaggio.

Come sempre, breve descrizione, e ipotesi diagnostiche.
Qui le immagini:


























Risposta CitoQuiz N.18/2013
http://biesseanew.blogspot.it/2013/07/tips-cheap-n-44-citoquiz-n-182013.html

Linfoma di grado medio - elevato:
Potete identificare numerosi elementi linfoidi di piccole e medie dimensioni, che spesso posseggono prolungamento citoplasmatico unipolare.
A queste cellule sono frammiste rare plasmacellule mature, ben differenziate, e rare cellule di aspetto macrofagico. 
Come vedete non ci sono cellule di origine tiroidea. Il nodulo è in realtà un linfonodo cervicale. 
Il quadro è suggestivo per linfoma di grado medio - elevato. In base alla morfologia delle cellule si può ipotizzare una forma linfomatosa a fenotipo T, da confermare con ulteriori approfondimenti diagnostici.

Buon lavoro!

Dr Ugo Bonfanti DVM
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Tips & Cheap - N° 45: IPERTIROIDISMO FELINO Monitoraggio terapeutico (3)

Monitoraggio terapeutico (3)

Dopo l’inizio della terapia per l’ipertiroidismo felino, dal punto di vista laboratoristico, è opportuno monitorare alcuni parametri:
T4 totale:
occorre misurare la T4 totale dopo circa 1 mese dall’inizio della terapia, misurando l’ormone dopo circa 4 – 6 ore dalla somministrazione del farmaco. 
Il secondo controllo sarebbe da effettuarsi dopo circa 3 mesi dalla stabilizzazione, e successivamente ogni 6 mesi, nel caso in cui non insorgano altre problematiche.
La finalità è quella di ottenere un valore di T4 all’interno del range di normalità (metà inferiore del range di riferimento).

Esame Emocromocitometrico:

poiché le terapia antitiroidee possono causare effetti collaterali sulla componente corpuscolata del sangue, risulta opportuno controllare un emogramma dopo alcune settimane dall’inizio della terapia al fine di valutare eventuali leucopenie/granulocitopenie, trombocitopenie, anemie emolitiche.


Esami Biochimici:

Transaminasi (ALT – AST)

Come detto la maggior parte dei gatti ipertiroidei possiede enzimi epatici aumentati al momento della diagnosi.
Un’indicazione indiretta della efficacia della terapia consiste nel controllo delle transaminasi. Sembra che dopo alcuni mesi infatti si verifichi (80% dei casi) il progressivo decremento di ALT, ma che solo in una ridotta percentuale di gatti il valore rientra all’interno del range di normalità.
L’aumento, o il mancato decremento degli enzimi epatici dopo alcuni mesi, oltre al fatto di potersi comunque verificare nonostante il controllo adeguato della terapia (vedi sopra)  può essere legato al controllo inadeguato dell’ipertiroidismo (da cui l’importanza della misurazione di T4), alla progressione, od all’insorgenza di un’epatopatia di origine differente, o, in ultima analisi, ad una poco comune epatopatia indotta dal farmaco anti-toirodeo.


Urea / Creatinina

Eccessive concentrazione di ormone tiroideo causano un aumento della GFR (velocità di filtrazione glomerulare) ed una diminuzione di urea e creatinina. Pertanto, in soggetti sottoposti a terapia anti-tiroidea, è assolutamente opportuno controllare urea e creatinina come indici della GFR, in particolare dopo alcuni giorni dall’inizio della terapia stessa. Infatti, la riduzione della secrezione di ormoni tiroidei può causare una repentina diminuzione della GFR, con conseguente  improvviso smascheramento /esacerbazione  della patologia renale sottostante che si rende manifesta, in particolare nei soggetti con nefropatia sottostante relativamente compensata.


Analisi delle Urine

Risulta consigliabile eseguire un esame chimico-fisico, del sedimento e batteriologico, per la possibilità di infezioni urinarie asintomatiche nei gatti ipertiroidei. L’esecuzione di questi accertamenti permette di controllarne l’evoluzione. Inoltre si ricorda come sia possibile che – in corso di ipertiroidismo - che si verifichi una lieve proteinuria di tipo “funzionale” che dovrebbe pertanto rientrare a seguito della terapia anti-tiroidea.

Buon lavoro!

Dr Ugo Bonfanti DVM
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