Tips & Cheap - N° 63: CAUSE DI TROMBOCITOPENIA negli ANIMALI DOMESTICI

CAUSE DI TROMBOCITOPENIA negli ANIMALI DOMESTICI

Capita spesso nei nostri animali di identificare diminuzioni patologiche (o meno….) del numero di piastrine circolanti.
Premessa essenziale, a motivo di facile aggregazione delle piastrine e delle notevoli differenze di dimensioni che si verificano in particolare nel gatto, è la valutazione microscopica dello striscio, che ovviamente deve SEMPRE essere eseguita da personale esperto, al fine di confrontare il dato numerico fornito dallo strumento.

TROMBOCITOPENIA
Si intende numero di piastrine al di sotto dell’intervallo di riferimento, IN ASSENZA di aggregati piastrinici. La trombocitopenia rappresenta un processo patologico ed un problema diagnostico, non una malattia.
I segni clinici sono rappresentati prevalentemente da petecchie ed ecchimosi. Inoltre comunemente possono identificarsi sanguinamenti mucosali (epistassi, ematochezia, melena), ematuria, ifema e sanguinamenti eccessivi a seguito di traumi accidentali o intenzionali. Di seguito, una lista di possibile cause:

1) “Pseudotrombocitopenia”: non vengono contate in realtà tutte le piastrine presenti nel campione. Nel caso di aggregati piastrinici lo strumento non legge le piastrine:; per questo motivo è necessario valutare sempre lo striscio al microscopio: in questo caso si identificano aggregati piastrinici, oppure la stima al microscopio è superiore al numero di piastrine fornito dallo strumento.

2) Cause di trombocitopenia vera:
1.     Anomalie di distribuzione (sequestro):
                                                              i.     Sequestro splenico (splenomegalia) o polmonare)

2.     Ridotta sintesi/produzione piastrinica:
                                 i.     Trombocitopenia amegacariocitica (malattie immunomediate sui precursori)
                               ii.      Farmaci (ad es. chemioterapici, estrogeni)
                              iii.     Infezioni (ad es. ehrichiosi, parvovirosi, FeLV)
                              iv.    Terapia radiante
                               v.     Neoplasie midollari / Mielofibrosi
                             vi.      Necrosi midollare

3.     Ridotta vita piastrinica (accelerata distruzione o consumo)
                                  i.     Cause immunologiche (trombocitopenia immunomediata)
1.   Primaria
2.   Secondaria
a.   Indotta da farmaci
b.   Infettiva
c.    Neoplasie
3.   LES
                               ii.     Cause NON immunologiche
1.   Perdita ematica
2.   Coagulazione intravasale disseminata
3.   Vasculiti / endocarditi (numerose cause infettive)
4.    Emodiluizione

5 Meccanismi idiopatici o multifattoriali (ridotta sintesi/produzione e ridotta sopravvivenza)
                                                              i.   Trombocitopenia idiopatica del CKCS
                                                            ii.     Malattie infettive
                                                          iii.      Endotossiemia
                                                          iv.     Farmaci
                                                            v.    Neoplasie

Buon lavoro!

Dr Ugo Bonfanti DVM
Diplomato ECVCP

BiEsseA srl Laboratorio Analisi Veterinarie
Via Amedeo d'Aosta n. 7 - 20129 MILANO
0229404636 R.A.
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Tips & Cheap - N° 62: "CitoQuiz" N. 27/2013

Cari colleghi,
eccoci ad affrontare un nuovo caso citologico.
Questa volta si tratta di un Gatto, CE, femmina s., 11 anni.
Presente lesione gengivale (granuloma eosinofilo).
Campionato linfonodo mandibolare destro, di dimensioni normali.

Come sempre, breve descrizione, e ipotesi diagnostiche.
Qui le fotografie:
































Risposta CitoQuiz N.26/2013
http://biesseanew.blogspot.it/2013/09/tips-cheap-n-60-citoquiz-n-262013.html


Emangiopericitoma
I campioni sono molto cellulari.
Le cellule sono fusiformi o d forma stellata, a margini indistinti, ampio citoplasma vacuolizzato in parte.
Spesso vedete cellule binucleate e multinucleate, oltre ad una struttura capillare.
In particolare, la diagnosi istologica ha confermato l’emangiopericitoma, anche se attualmente è opportuno definire queste neoplasie, in base alle caratteristiche citomorfologiche, come neoplasie di origine perivascolare (comprendendo emangiopericitomi, miopericitomi, miomi etc etc….) e rimandare all’indagine istologica ed immunoistochimica la nomenclatura definitiva (Vet Pathol 2007, 44: 607).

Buon lavoro!

Dr Ugo Bonfanti DVM
Diplomato ECVCP

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Tips & Cheap - N° 61:Diagnosi di clonalità linfoide - ESEMPI

Come già descritto in un precedente comunicazione, le proliferazione delle cellule linfoidi pongono talvolta il clinico ed il patologo di fronte ad un dilemma diagnostico:
-           sopratutto nello stadio iniziale della patologia quando - in caso di popolazione cellulare mista - la distinzione tra una neoplasia incipiente ed uno stato di iperplasia reattiva può risultare estremamente problematica (Vernau, 2004),
-           ma anche in fase avanzata, allorquando la popolazione cellulare identificata fosse costituita primariamente da elementi linfoidi maturi, di piccole dimensioni che potrebbero identificarsi anche in corso di iperplasia, o addirittura in condizioni di normalità.
La popolazione cellulare rilevata in corso di neoplasia linfoide presenta pertanto caratteristiche identiche, in quanto derivante dalla proliferazione di un unico precursore comune; tutte le cellule tumorali che compongono tale popolazione, definita “clonale”, contengono un’identica sequenza di DNA che può essere utilizzata come marker specifico di neoplasia (Rezuke et al, 1997; Lana et al, 2006). Le tecniche molecolari sono in grado di diagnosticare una neoplasia linfoide proprio attraverso la dimostrazione della clonalità; tuttavia, essa deve essere sempre e comunque interpretata nel complesso dei riscontri clinici, morfologici ed eventualmente immunofenotipici (Vernau e Moore, 1999) poiché, come tutte le tecniche diagnostiche, può dar luogo a falsi positivi e negativi.
La tecnica di biologia molecolare utilizzata attualmente nel nostro laboratorio per valutare la clonalità in corso di linfoma è la PARR (PCR for Antigen Receptor Rearrangements), che consente di riscontrare i riarrangiamenti “clonali” del gene delle catene leggere e pesanti delle Ig per i disordini linfoproliferativi dei linfociti B e del gene del T-cell receptor per i disordini linfoproliferativi dei linfociti T.
Il riscontro di una sola sequenza “comune” a tutte le cellule di una popolazione linfocitaria è suggestiva di proliferazione clonale e quindi di neoplasia (monoclonalità). Il rilievo di più sequenze è invece rilievo identificato in corso di iperplasia  / reattività (policlonalità).
Ricordiamo alcune raccomandazioni finali:
1. Il riscontro della monoclonalità è fortemente indicativa di neoplasia ma la sola monoclonalità non dimostra l’ipotesi neoplastica né implica necessariamente la malignità.
2.  Monoclonalità del gene dell'immunoglobulina (linfociti B) sono state descritte in associazione con malattie infiammatorie accertate sia nell’uomo che nel cane.
3.  L’espansione clonale benigna delle cellule T è stata documentata nei pazienti umani in associazione con alcune malattie infiammatorie, infezioni virali acute o invecchiamento e in cani con Ehrlichiosi croniche.
E' pertanto fondamentale, come accennato in precedenza il rilievo cito-istopatologico per una corretta interpretazione diagnostica.
La diagnosi di clonalità è attualmente disponibile in BiEsseA per i recettori Te B nel cane e per i recettori T nel gatto; l'elevata variabilità del gene dell'immunoglobulina (linfociti B) felino tuttora in fase di studio, causa una minore sensibilità della metodica di PCR relativa a proliferazioni monoclinali degli elementi B: non possono pertanto essere diagnosticate forme neoplastiche linfoproliferative (monoclonalità) a carico dei linfociti B.
Di seguito vediamo due esempi:
Il caso n.1 fa riferimento ad un esempio di monoclonalità dei linfociti B in cui si evidenzia un riarrangiamento clonale a livello della catena pesante del gene delle immunoglobuline: si tratta in particolare di un linfoma B di un cane, confermato citologicamente, istologicamente e con colorazioni Immunoisto-chimiche.

Caso N.1: Monoclonalità Linfociti B
























Il caso n.2 fa riferimento ad un esempio di policlonalità degli elementi linfoidi B e T (non sono presenti bande evidenti a carico dei geni dell'immunoglobulina - catena pesante e leggera delle Ig - e del T-cell receptor) in un cane con una diagnosi isto-citologica differenziale di iperplasia linfonodale reattiva/linfoma in fase iniziale- L'assenza di riarrangiamenti genici esclude la forma neoplastica, ed avvalora pertanto la diagnosi di iperplasia reattiva.

Caso N.2: Policlonalità linfociti B e T























Buon lavoro!

Dr Ugo Bonfanti DVM
Diplomato ECVCP

Dr Stefano Perfetto
Biotech. Vet.
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Tips & Cheap - N° 60: "CitoQuiz" N. 26/2013

Cari colleghi,
eccoci ad affrontare un nuovo caso citologico.
Questa volta si tratta di un Cane, Meticcio, femmina, 12 anni.
Neoformazione sottocutanea, consistenza “lipomatosa”, regione avambraccio sinistro, moderatamente adesa.

Come sempre, breve descrizione, e ipotesi diagnostiche.
Ecco le immagini: 
















































Risposta CitoQuiz N.25/2013
http://biesseanew.blogspot.it/2013/09/tips-cheap-n-57-citoquiz-n-252013.html

Melanoma melanotico cutaneo maligno. 
Sul fondo si osservano eritrociti ben conservati.
Inoltre potete vedere elementi di forma tendenzialmente ovalare, tondeggiante, a volte poligonale, con citoplasma ampio che spesso contiene finissime punteggiature nerastre.
Accanto a queste cellule si vedono voluminose cellule con granuli nerastri di grosse dimensioni: sono melanofagi, non melanociti!
Nel barboncino, a differenza di altre razze, un’elevata percentuale di melanomi cutanei sono estremamente aggressivi

Buon lavoro!

Dr Ugo Bonfanti DVM
Diplomato ECVCP

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Tips & Cheap - N° 59: ALBUMINE - IPOALBUMINEMIA

Spesso, nel corso di esami ematochimici di routine, ci capita di incorrere in alterazioni inaspettate che dobbiamo successivamente giustificare ed incasellare nel quadro clinico del paziente.
Una di queste è la carenza di albumine sieriche. Tale rilievo, definito ipoalbuminemia può rappresentare l’esito di differenti patologie - primariamente internistiche -  che andiamo ad elencare di seguito:
a.     Ridotta sintesi
1.     Infiammazione
2.     Insufficienza epatica
3.     Malassorbimento / Maldigestione
4.     Cachessia
b.     Aumentata perdita
1.     Anemia da perdita ematica (emorragia)
2.     Nefropatia proteino – disperdente
3.     Enteropatia proteino – disperdente
4.     Dermatopatia proteino – disperdente
c.      Emodiluizione
1.     Eccessiva somministrazione fluidi
2.     Malattie edemigene (Insufficienza Cardiaca Congestizia, Cirrosi, Sindrome Nefrosica)

Ora, in caso di ipoalbuminemia possono variare anche altre frazioni proteiche, che fanno capo alle globuline.
In tal caso, pertanto, la valutazione delle globuline, anche in rapporto alle proteine totali, può essere di supporto nella diagnosi. 
In particolare:
a.     Ridotta sintesi
1.    Infiammazione: ipoalbuminemia, per ridotta sintesi da epatociti
2.    Insufficienza epatica: ipoalbuminemia e normoglobulinemia o ipoglobulinemia
3.    Malassorbimento / Maldigestione: ipoalbuminemia e normoglobulinemia o ipoglobulinemia)
4.    Cachessia: ipoalbuminemia e normoglobulinemia o ipoglobulinemia
b.     Aumentata perdita
1.    Anemia da perdita ematica: panipoproteinemia
2.    Nefropatia proteino - disperdente (ipoalbuminemia + normoglobulinemia; occasionale ipoglobulinemia)
3.    Enteropatia proteino – disperdente (panipoproteinemia o ipoalbuminemia e normoglobulinemia)


4.     Dermatopatia proteino – disperdente - USTIONI (panipoproteinemia - attenzione ad eventuali disprotidemie con aumento proteine di fase acuta concomitante)

Buon lavoro!

Dr Ugo Bonfanti DVM
Diplomato ECVCP

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Tips & Cheap - N° 58: "CitoQuiz" N. 25/2013

Cari colleghi,
eccoci ad affrontare un nuovo caso citologico.
Questa volta si tratta di un Cane, Barboncino, femmina, 11 anni.
Neoformazione cutanea regione del fianco. 
Come sempre, breve descrizione, e ipotesi diagnostiche.
Ecco le immagini:

Risposta CitoQuiz N.24/2013

Melanoma amelanotico. 
Su fondo contenente emazie, osservate una popolazione di cellule di forma irregolare, tondeggianti, ovalari o poligonali, con citoplasma chiaro o debolmente basofilo, spesso moderatamente ampio. Inoltre, nuclei di grosse dimensioni con nucleoli prominenti.
In questo caso - citologicamente parlando………- sarebbe più opportuno stilare una serie di diagnosi differenziali, tra cui, oltre al melanoma amelanotico, è consigliabile ipotizzare neoplasia rotondocellulari (ad esempio linfoma).

Buon lavoro!

Dr Ugo Bonfanti DVM
Diplomato ECVCP

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Tips & Cheap - N° 57: CORTISOLO / CREATININA URINARIA, APPROFONDIMENTO

Come abbiamo dettagliato abbondantemente in un BLOG precedente tips-cheap-n-53-iperadrenocorticismo.html, nessun test può fornire con sicurezza diagnosi di iperadrenocorticismo, né nessun test può escluderlo con altrettanta certezza.
Quindi, nessun test è sensibile e specifico al 100%.

Per questo motivo, i test che vengono scelti devono necessariamente essere effettuati in animali con elevato sospetto clinico di iperadrenocorticismo, al fine di evitare il più possibile risultati falsamente positivi o falsamente negativi.
Tra i test di screening per la diagnosi di iperadrenocorticismo è riportato il rapporto Cortisolo / Creatinina urinaria (CU/CU).
Il cortisolo urinario riflette la quantità di cortisolo escreto in un lasso di tempo di alcune ore. Al fine di standardizzare la misurazione, la concentrazione di cortisolo viene divisa per la concentrazione di creatinina urinaria

-   Occorre far raccogliere le urine a casa, da parte del proprietario. Le urine non devono pertanto essere raccolte in clinica o in ambula-torio, al fine di evitare eventi stressanti per l’animale che potrebbero falsamente incrementare la secrezione di cortisolo, e la sua presenza nelle urine.
-   Se il rapporto è elevato, è possibile che il paziente sia affetto da iperadrenocorticismo.
-   È un test molto sensibile per escludere l’iperadrenocorticismo: 90 – 100% (molto raramente ci sono dei falsi negativi). Pertanto, se il rapporto è normale, si può escludere con buona approssimazione l’iperadrenocorticismo.
-   È un test poco specifico (è molto facile avere dei falsi positivi). Solo il 20% dei cani con rapporto elevato ha in effetti l’iperadreno-corticismo. Se il rapporto è elevato è pertanto possibile che il paziente sia affetto da differenti  malattie gravi o croniche.
Da studi recenti è stato verificato peraltro che tale rapporto può variare da giorno a giorno. Per tale motivo – e pertanto per evitare falsi negativi, e nei casi dubbi - si consiglia di ripetere il test per più giorni consecutivamente, per monitorare adeguatamente il risultato ottenuto.
Inoltre alcuni autori consigliano di “combinare” il rapporto Cortisolo / Creatinina urinaria (CU/CU), con il Test di soppressione con bassa dose di desametazone (LDDST).

Combina i vantaggi di entrambi i test, ed è un test dinamico. Sfortunatamente è un protocollo un po’ elaborato, e la collaborazione del proprietario, ma ha il vantaggio di evitare la componente dello stress indotta dall’ospedalizzazione e/o da prelievi ripetuti (come per il LDDST classico) e pertanto di essere eseguito completamente a casa.
In sintesi: dopo la raccolta delle urine da parte del proprietario in due mattine successive per misurare il CU/CU, viene somministrata, da parte del proprietario stesso, una dose orale di desametazone (0,01 mg/kg) subito dopo la seconda raccolta. Successivamente, previa svuotamento completo della vescica verso mezzogiorno, alle ore 16:00 viene raccolto un terzo campione di urine per misurare ancora il CU/CU.
INTERPRETAZONE DEI RISULTATI: 
  • Nel cane normale, alle ore 16:00:Soppressione del CU/CU > del 50% del valore basale, oppure valore inferiore a 1 x 10-6.

Buon lavoro!

Dr Emanuele Minetti DVM
Direttore - A.D.

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Tips & Cheap - N° 56: "CitoQuiz" N. 24/2013

Cari colleghi,
eccoci ad affrontare un nuovo caso citologico.
Questa volta si tratta di un Cane, Meticcio, maschio, 15 anni.
Neoformazione del labbro sinistro campionata mediante ago infissione

Come sempre, breve descrizione, e ipotesi diagnostiche.

Risposta CitoQuiz N.23/2013

Linfoma intestinale LGL.
Vedete bene emazie coartate sul fondo, neutrofili, e numerose cellule tondeggianti, con nuclei dal profilo ovalare, reniforme o irregolare, spesso paracentrali o eccentrici, nel cui citoplasma individuate spesso granuli puntiformi rossastri, disposti ad un polo della cellula.
Si tratta di elementi linfoidi granulati.

Buon lavoro!

Dr Ugo Bonfanti DVM
Diplomato ECVCP

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Tips & Cheap - N° 55: TERAPIA ANEMIA EMOLITICA IMMUNOMEDIATA

TERAPIA ANEMIA EMOLITICA IMMUNOMEDIATA

Questa settimana abbiamo deciso di non parlare di esami di laboratorio e di patologia clinica, ma di medicina interna. In particolare dell’approccio terapeutico all’anemia emolitica immunomediata (IMHA). 
Questo, sia alla luce di una interessante review sistematica pubblicata alcuni mesi fa sul Journal of Veterinary Internal Medicine, sia per il fatto che tale evenienza patologica si verifica con una certa frequenza nella pratica clinica quotidiana.
La IMHA è causata da una risposta autoimmune diretta verso antigeni endogeni, espressi sulla superficie degli eritrociti. Le emazie colpite vengono lisate a livello intravascolare o extravascolare. Il risultato è quello di un’anemia severa spesso acuta od iperacuta.
La terapia rappresenta una vera sfida terapeutica nella pratica clinica quotidiana, ed è comunemente associata ad un tasso di mortalità del 50-70%. Sebbene i segni clinici della patologia siano correlati all’anemia, appare evidente come morbidità e mortalità siano correlati anche ad altri meccanismi fisiopatologici, quali eventi tromboembolici.
A seguito di una revisione sistematica della letteratura pubblicata relativa a questo argomento, sono state elaborate alcune considerazione pratiche:
  • Terapia immunosoppressiva:
I corticosteroidi utilizzati in prima battuta, ed in terapia singola, rappresentano la scelta d’elezione e forniscono un ottimo risultato in una elevata percentuale di casi. Non c’è uniformità relativamente a dose e tempi di durata della terapia, ma sembra che 2 mg/kg/BID di prednisolone, da scalare successivamente, rappresenti un buon compromesso tra efficacia e ridotti effetti collaterali. In caso di mancata o inefficace risposta, o eccessivi effetti collaterali, può essere impiegato un farmaco di “seconda scelta”.

  • Farmaci di “seconda scelta”:
Azatioprina e Ciclosporina sono ampiamente impiegati come farmaci in aggiunta alla terapia corticosteroidea, sia in contemporanea, sia aggiunti successivamente per ridurre la dose di glucocorticoidi od in caso di efficacia ridotta.
L’utilizzo di Ciclosporina, in realtà, è abbastanza controverso. Alcuni autori la hanno impiegata in casi di mancata risposta a cortisone od a cortisone ed azatioprina, ma con risultati discordanti.
Risultati meno incoraggianti, e che non hanno dimostrato una reale efficacia e miglioramento in termini di sopravvivenza, sono stati ottenuti con l’utilizzo di Gamma globuline umane, e Ciclofosfamide in associazione alla terapia corticosteroidea.

  • Terapia antitrombotica
L’utilizzo di Eparina e di basse dosi di Aspirina sono state associate a miglioramento della sopravvivenza in alcune serie di casi di IMHA. 
Questi studi in realtà non fornivano informazioni esaustive relativamente a criteri di inclusione e regime terapeutico. 
Da alcuni autori è stato infine proposto l’utilizzo di Clopidogrel, anti-aggregante piastrinico, che necessita peraltro di ulteriori approfondimenti.
Journal of Veterinary Internal Medicine 2013; 27: 1-9


Buon lavoro!

Dr Ugo Bonfanti DVM

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Tips & Cheap - N° 54: "CitoQuiz" N. 23/2013

Cari colleghi, 
eccoci ad affrontare un nuovo caso citologico dopo la lunga pausa estiva.
Questa volta si tratta di un Gatto, CE, femmina, 9 anni.
Neoformazione intestinale campionata mediante ago aspirazione. 
Come sempre, breve descrizione, e ipotesi diagnostiche.
Ecco le immagini



Risposta CitoQuiz N.22/2013
Versamento pleurico conseguente a linfoma mediastinico
La popolazione cellulare prevalente è costituita da elementi linfoidi immaturi di medie e grosse dimensioni spesso macronucleolati, con scarso citoplasma intensamente basofilo e  con vacuolizzazioni citoplasmatiche.
Inoltre si rilevano emazie e cellule degenerate.

Buon lavoro!

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