Patologia clinica

In linea generale, salvo alcune particolari eccezioni, osservando un preparato citologico possiamo sospettare una neoplasia: quando è presente una popolazione cellulare (non infiammatoria) che non ci aspettiamo di trovare in quella particolare sede di prelievo; perché la cellularità (sempre non infiammatoria) di una neoformazione campionata appare con le medesime caratteristiche morfologiche e, particolarmente ed inspiegabilmente, elevata; infine perché le cellule in esame mostrano criteri di malignità citologica (soprattutto se presenti in assenza di flogosi concomitante).

Questi ultimi caratterizzano in particolare le neoplasie maligne, mentre le neoplasie benigne sono costituite da cellule generalmente monomorfe (= dalla stessa morfologia, uguali) e ben differenziate (= mature, uguali alle cellule “sane”).

I criteri di malignità rappresentano la diretta espressione dell’immaturità o dell’atipia della cellula neoplastica e quanti più ne sono presenti in un campione, tanto più si potrà essere confidenti nell’emettere una diagnosi di neoplasia maligna.

Esistono tuttavia delle neoplasie maligne “ben differenziate” caratterizzate da popolazioni cellulari monomorfe o con minimo pleomorfismo, come ad esempio il carcinoma epatocellulare ben differenziato o molte neoplasie endocrine o neuroendocrine. Anche nel caso del linfoma il monomorfismo è uno dei principali criteri di malignità sebbene, quantomeno nelle forme di alto grado, sia associato ad atipie e ad altri aspetti morfologici che indicano immaturità cellulare.

Ricordiamo che alcuni dei criteri di malignità possono essere presenti in lesioni non neoplastiche, come nel caso di fenomeni iperplastici o displastici, rendendo la differenziazione tra proliferazioni benigne e maligne molto complessa se non talvolta impossibile.

I criteri di malignità possono riguardare la cellula o i rapporti tra le cellule, il citoplasma o il nucleo.

CRITERI GENERALI DI MALIGNITA’ CITOLOGICA

• Anisocitosi e macrocitosi: le cellule presentano tra loro variabilità di dimensioni e volume elevato, rispettivamente (almeno due volte la dimensione di una cellula normale della medesima linea cellulare). Entrambe queste caratteristiche devono essere marcate per essere considerate un criterio di malignità.

• Ipercellularità: il ritrovamento di un numero particolarmente elevato di cellule in un tessuto può indicare iperplasia o neoplasia; l’ipercellularità deve essere sempre valutata conoscendo quindi la condizione di “normalità” citologica del tessuto campionato e ovviamente unitamente alla eventuale presenza di atipie cellulari.
• Pleomorfismo (con eccezione per le neoplasie linfoidi, in cui il monomorfismo è considerato un criterio di malignità): cellule della medesima linea cellulare che tra loro presentano elevata variabilità di forma, dimensioni e-o stadio maturativo.

CRITERI CITOPLASMATICI DI MALIGNITA’

• Iperbasofilia: colore intensamente bluastro del citoplasma di una cellula che in condizioni di normalità appare invece di un blu più tenue.
• Vacuolizzazioni: si possono osservare fini vacuoli per lo più perinucleari o un grosso vacuolo che sposta il nucleo in periferia (cellule ad anello con castone), tipicamente in corso di neoplasie epiteliali maligne.

• Produzione di materiale secretorio anomalo: presenza di materiale intensamente rosato contenuto all’interno del citoplasma, talvolta riscontrabile sullo sfondo al di fuori della cellula stessa.

• Asincronia maturativa: aspetto tipico del carcinoma squamocellulare, in cui la stessa cellula mostra aspetti di maturità citoplasmatica (citoplasma ialino, tipico delle cellule mature, cheratinizzate anucleate) e immaturità nucleare.
• Cannibalismo: capacità di alcune cellule neoplastiche ad attività non fagocitica di internalizzare attivamente e in maniera irreversibile cellule del sistema immunitario o della loro stessa origine. Tale criterio è riportato più frequentemente in corso di alcune neoplasie epiteliali (carcinoma squamocellulare, neoplasie mammarie e polmonari) e di mastocitoma.

CRITERI NUCLEARI DI MALIGNITA’

Questa categoria racchiude criteri di malignità “più forti” (nel senso di più gravi, preoccupanti) rispetto a quelli citoplasmatici; è difficile che un processo non neoplastico possa presentare questo tipo di anomalie morfologiche; ad esempio, processi displastici – iperplastici tendono a presentare altri criteri quali ipercellularità, anisocitosi, e iperbasofilia.

Nel dettaglio:

• Anisocariosi e macrocariosi: le cellule presentano tra loro variabilità di dimensioni del nucleo, e il nucleo è di dimensioni particolarmente elevate (maggiore di 20 micron di diametro), rispettivamente.

• Aumento del rapporto nucleo: citoplasma (N:C): le cellule non neoplastiche non linfoidi solitamente presentano un rapporto N:C di 1.3 – 1.8; L’aumento di tale rapporto (ovvero se il nucleo occupa più spazio all’interno della cellula o vi è una riduzione del volume di citoplasma) può suggerire un processo neoplastico; solitamente ciò è indice di immaturità cellulare, ma può essere presente in corso di iperplasia.
• Micronuclei: formazione di uno o più nuclei di piccole dimensioni per un danno genomico che avviene in corso di replicazione; un cromosoma o un suo frammento non viene incorporato in uno dei nuclei figli nella divisione cellulare durante l’anafase.

• Lobature nucleari – forme irregolari
• Multinucleazioni: cellule che in condizioni normali hanno un solo nucleo ne contengono 2 o più; è consigliabile segnalare se i nuclei tra loro appaiono di dimensioni e forme differenti. È importante ricordare che vi sono cellule non neoplastiche che possono presentarsi multinucleate come osteoclasti, magacariociti e cellule infiammatorie giganti multinucleate della linea monocito – macrofagica. La presenza di multinucleazioni in assenza di altre atipie nucleari può caratterizzare anche le forme iperplastiche (es. iperplasia epatocellulare, mesoteliale).

• Aumento delle figure mitotiche – mitosi atipiche: le mitosi, in particolare quelle atipiche, non si osservano nei tessuti non neoplastici se non assai raramente, e comunque in caso di tessuti in attiva replicazione, come ad esempio nel caso del midollo emopoietico.

• Pattern cromatinico immaturo
• Nuclear molding: il nucleo di una cellula viene deformato da quello di un’altra (o di un secondo nucleo contenuto nella stessa); tale aspetto tipico delle neoplasie epiteliali, indica la rapida crescita cellulare del tessuto neoplastico ed è conseguenza della perdita di inibizione da contatto che caratterizza le cellule sane.
• Anomalie dei nucleoli: nucleoli di grandi dimensioni (macronucleoli, maggiori di 5 micron di diametro) e di forma atipica (nucleoli angolari).

• Anisonucleoliosi: nucleoli multipli all’interno dello stesso nucleo che si presentano di forma e di dimensioni differenti tra loro.

Dr.ssa Giulia Mangiagalli, DVM – Dr.ssa Silvia Rossi, DVM dipl ECVCP

Bibliografia:

• Meinkoth JH et al. Capitolo 2: Cell types and Criteria of Malignancy. In: Cowell and Tyler’s Diagnostic Cytology and Hematology of the dog and the cat. Fifth edition. Elsevier. 2020.
• Raskin R. Capitolo 2: General Categories of Cytologic Interpretation. In: Raskin and Meyer. Canine and Feline cytology: a color atlas and interpretation guide. Third edition. Elsevier. 2016
• Overmann J. Capitolo 5: General approach to diagnostic cytology. In: Sharkey L, Radin MJ, Seeling D. Veterinary cytology. First edition. Wiley Blackwell. 2021

Una volta che vengono identificate nei preparati citologici cellule che non sono precisamente identificabili e fondamentalmente “normali” (es. cellule delle popolazioni infiammatorie, epatociti normali, qualsiasi altra cellula “nota” in assenza di atipie morfologiche) è sempre necessario descriverle. La descrizione parte dalla forma della cellula (irregolare, cuboidale, rotondeggiante, ovalare, allungata, a racchetta, a testa d’insetto ecc..) e dalle sue dimensioni (diametro), che si possono esprimere in μm o in numero di eritrociti.

Successivamente si descrivono citoplasma e nucleo. Vi consigliamo di seguire sempre lo stesso ordine descrittivo, ad esempio dall’esterno all’intero della cellula, ovvero partendo dalla descrizione del citoplasma per poi passare a quella del nucleo. In seguito, lo schema descrittivo da seguire con alcuni esempi di linguaggio comunemente utilizzato.

IL CITOPLASMA

• Quantità: assente (nuclei nudi), sottile rima, scarso, di ampiezza moderata, ampio
• Colore: azzurro, bluastro, chiaro, anfofilo, rosato, grigiastro, color lavanda, (tenuemente o intensamente…), con alone chiaro perinucleare (apparato di Golgi evidente)
• Tessitura: granulare, disomogenea
• Vacuolizzazioni: numero, quantità, colore, dimensioni
• Margini – Limiti: netti, sfumati, irregolari, indistinti
• Presenza di granulazioni – pigmento: colore, forma (fini, tondeggianti, ovalari, bastoncellari ecc..), dimensioni, distribuzione e numero (che oscurano il nucleo, dispersi, addensati). Riguardo al colore possiamo identificare granulazioni:
  • Nerastre, marroni: melanina
  • Verdastre, giallo-verdastre, nerastre: bile
  • Di color oro: ematoidina
  • Azzurrofile (da blu a rosso porpora): granuli dei linfociti LGL
  • Metacromatiche: mastociti
  • Bluastre – verdastre: emosiderina
• Forma: allungato in code, stellato, veil – like, allungato a un polo.

IL NUCLEO

• Numero: se presenti, segnalare la frequenza di bi – multinucleazioni
• Dimensione: come per l’intera cellula, il diametro deve essere espresso in μm o in numero di eritrociti
• Forma: rotondeggiante, ovalare, allungato, clivato, ameboide, di forma irregolare, lobato, indentato, reniforme
• Posizione: centrale, paracentrale, eccentrico
• Pattern cromatinico: fine, liscia, finemente dispersa, disomogenea, punteggiata, granulare, reticolare, grossolana, cordoniforme, reticolare, addensata, coartata
• Nucleoli: segnalare se evidenti e la frequenza in cui si identificano (frequentemente, variamente, per lo più…) o inapparenti, incospicui. Inoltre, riportarne il numero, la dimensione (micro o macronucleoli), la forma e la posizione (prominenti).
• Corpi inclusi nucleari

Dr.ssa Giulia Mangiagalli, DVM – Dr.ssa Silvia Rossi, DVM dipl ECVCP

I processi infiammatori in citologia sono classificati in base ai tipi cellulari presenti; possiamo riscontrare nei preparati citologici flogosi costituite da una popolazione singola (es. flogosi neutrofilica, flogosi eosinofilica, etc…) o da diversi tipi cellulari (flogosi mista). A seconda delle cellule infiammatorie presenti, è possibile avanzare un’ipotesi sull’eziologia della lesione.

Ora vediamo nel dettaglio i diversi tipi cellulari che possono figurare nei processi flogistici.

GRANULOCITI NEUTROFILI

Queste cellule, così come le altre cellule infiammatorie, non devono essere descritte nel dettaglio (es. caratteristiche del citoplasma, del nucleo etc); è importante invece segnalare se sono presenti aspetti degenerativi o se i granulociti neutrofili appaiono ben conservati (= non degenerati). Gli aspetti degenerativi appaiono a carico del nucleo: picnosi (condensazione della cromatina nucleare in una o più “sfere” intensamente colorate in cui non è più riconoscibile il pattern cromatinico), cariolisi (lobi nucleari aumentati di volume che confluendo tra loro, assumono un aspetto omogeneo e un colore più chiaro), carioressi (frammentazione nucleare). La presenza di gravi segni degenerativi suggerisce un’eziologia più probabilmente settica. Inoltre, è importante segnalare se i granulociti neutrofili appaiono in fagocitosi di un’agente infettivo (es. batteri) o di altro materiale (es. detrito cellulare). Le flogosi neutrofiliche possono essere presenti, oltre che in corso di infezioni  batteriche, anche di infezioni fungine, protozoarie, in conseguenza di reazioni da corpo estraneo da materiale esogeno o endogeno come la cheratina (solitamente in associazione ad altri tipi cellulari come macrofagi, cellule epitelioidi, cellule giganti multinucleate), in seguito a un processo neoplastico (es. carcinoma squamocellulare), a necrosi, e a processi immunomediati (es. artosinovite immunomediata). Sebbene non si dovrebbe menzionare ciò che non si osserva in un preparato citologico (es. “non sono presenti agenti eziologici”), tuttavia è possibile aggiungere una frase per specificare che la presenza di agenti eziologici non è evidente.

N.B.: che non sia stato possibile osservare agenti eziologici nel campione, non ci consente di concludere che la flogosi sia sterile! Se la massiccia presenza di granulociti neutrofili suggerisce un’infezione, è opportuno consigliare un esame colturale nel commento.

Figura 1: Gatto, versamento toracico. Essudato settico; i granulociti neutrofili appaiono gravemente degenerati e si osservano numerosi batteri di forma coccoide sparsi sul fondo (40x, MGG).

Figura 2. Cane, ago infissione neoformazione cutanea dorso. Flogosi neutrofilica, reazione da corpo estraneo alla cheratina (rottura di cisti follicolare pigmentata – 10x, MGG).

GRANULOCITI EOSINOFILI

I granulociti eosinofili sono caratterizzati da granuli intracitoplasmatici di color rosa brillante; la forma di tali granuli inoltre consente di identificare la specie d’appartenenza (es. tondeggianti nel cane, bastoncellari nel gatto). Flogosi prettamente eosinofiliche hanno più spesso un’eziologia allergica/ da ipersensibilità e parassitaria; inoltre possono essere associate a condizioni neoplastiche (es. mastocitoma, linfoma) e a condizioni idiopatiche – sconosciute come la broncopolmonite e meningoencefalite eosinofiliche.

Figura 3. Gatto, BAL. Flogosi eosinofilica (40x, MGG).

LINFOCITI e PLASMACELLULE

Le flogosi linfocitiche – linfoplasmacellulari sono caratterizzate dalla prevalenza di piccoli e medi linfociti e plasmacellule. Tali reperti sono da considerarsi piuttosto aspecifici; possono essere secondari a reazioni allergiche o immunomediate, infezione virali, protozoarie (es. Leishmaniosi) o flogosi croniche; possono essere riscontrati in noduli cutanei in corso di istiocitoma in regressione e in seguito a punture di insetto. La presenza di piccoli linfociti come popolazione unica non consente di escludere un processo linfoproliferativo di basso grado per il quale sono necessari ulteriori approfondimenti diagnostici (es. PARR, esame istologico con indagini immunoistochimiche).

Figura 4. Cane, ago infissione nodulo cutaneo padiglione auricolare. Flogosi linfoplasmacellulare (40x, MGG).

MASTOCITI

Possono essere osservati (in numero ridotto) in associazione a granulociti eosinofili nelle condizioni sopra descritte. Se sono presenti come popolazione singola o prevalente, è più probabile che si tratti di un processo neoplastico (mastocitoma).

Figura 5. Cavallo, BAL. Flogosi mista a carattere eosinofilico e mastocitico (mild to moderate equine asthma – 40x, MGG).

MACROFAGI

I macrofagi possono provenire dal torrente circolatorio (monociti) oppure essere residenti di un tessuto (es. cellule di Kupffer nel fegato). Possono assumere differenti aspetti morfologici a seconda del tessuto in cui si trovano e in base all’eziologia del processo flogistico; possono apparire con citoplasma schiumoso (es. macrofagi alveolari) e, nelle lesioni croniche – granulomatose, assumere un aspetto tale da essere definiti “epitelioidi”, ovvero con citoplasma ampio ed uniforme, di forma poligonale, spesso tendenti alla coesività tanto da conferirgli un aspetto simile alle cellule epiteliali. I macrofagi epitelioidi sotto l’influenza di citochine infiammatorie possono fondersi tra loro a formare cellule giganti multinucleate, che si riscontrano nei granulomi da reazione da corpo estraneo.

Gli aspetti pleomorfi che queste cellule assumono possono indurre talvolta a considerarli come cellule neoplastiche.

I macrofagi sono in genere  presenti in associazione ai granulociti neutrofili (flogosi miste,  croniche o subacute); essendo cellule con capacità fagocitica, si possano osservare in fagocitosi di agenti eziologici (ife – spore fungine, protozoi, micobatteri), eritrociti (eritrofagocitosi recente e non recente in base alla presenza intracitoplasmatica di eritrociti intatti o di prodotti di degradazione dell’emoglobina), altre cellule (citofagocitosi), e materiale esogeno (materiale giallo-verdastro in corso di coleperitoneo).

Figura 6. Cavallo, BAL. Eritrofagocitosi recente (sinistra) e non recente (emosiderina, a destra) (40x, MGG).

Figura 7. Cane, ago infissione neoformazione cutanea braccio. Flogosi macrofagica da infezione da Mycobacterium spp. (100x, MGG).

Figura 8. Cane, ago infissione neoformazione cutanea. Cellula gigante multinucleata, reazione da corpo estraneo (100x, MGG).

Figura 9. Gatto, ago aspirazione neoformazione endoaddominale. Flogosi mista a prevalente carattere macrofagico e neutrofilico. Si osservano macrofagi di aspetto epitelioide (granuloma, sospetta peritonite infettiva felina – 10x, MGG).

Dr.ssa Giulia Mangiagalli, DVM – Dr.ssa Silvia Rossi, DVM dipl. ECVCP

Bibliografia:

• Meinkoth JH et al. Chapter 2: Cell types and Criteria of Malignancy. In: Cowell and Tyler’s Diagnostic Cytology and Hematology of the dog and the cat. Fifth edition. Elsevier. 2020.
• Raskin R. Chapter 2: General Categories of Cytologic Interpretation. In: Raskin and Meyer. Canine and Feline cytology: a color atlas and interpretation guide. Third edition. Elsevier. 2016

Con “citoarchitettura” si intende l’organizzazione – disposizione che le cellule assumono nei preparati citologici, suggerendo la natura del tessuto da cui originano. Questo aspetto microscopico può essere osservato sia in corso di campionamento di tessuti normali che in corso di condizioni patologiche (iperplastiche e neoplastiche). Importante segnalare che per diverse ragioni non è sempre possibile identificare una citoarchitettura nei nostri campioni: infatti le procedure di prelievo e di allestimento “traumatiche” possono alterare la disposizione e i rapporti tra le cellule, oppure la lesione campionata è costituita da cellule che non si organizzano secondo una citoarchitettura ma esfoliano singolarmente, come nel caso delle neoplasie rotondocellulari,  di alcune neoplasie mesenchimali o di neoplasie maligne indifferenziate.

È consigliabile valutare le citoarchitetture a basso ingrandimento (5x -10x -20x).

Di seguito le diverse citoarchitetture che possiamo riscontrare nei nostri preparati citologici.

Pavimentosa

Le cellule sono disposte a formare un monostrato come fossero dei tasselli di un mosaico. È il risultato dell’esfoliazione superficiale di epiteli con un rapido turnover (pelle, palpebre, cavità orale, esofago, mucosa vaginale, epitelio transizionale della vescica e mesotelio).

Figura 1: Cane, sedimento urinario; urotelio normale (MGG, 400X)

A nido d’ape

Le cellule si dispongono su un monostrato ad elevata coesività ed assumono una forma da cuboidale a colonnare. Parenchimi pluristratificati e ghiandolari possono presentare tali disposizioni. Alcuni classici esempi sono rappresentati dall’iperplasia prostatica benigna (Figura 2), dalle epatopatie vacuolari come degenerazione idropica e glicogenosi, in corso delle quali gli epatociti sono caratterizzati da citoplasma rarefatto con vacuolizzazioni a limiti sfumati, e da alcune neoplasie epiteliali maligne.

Figura 2: Cane, ago infissione prostata. Iperplasia prostatica benigna (10x; MGG).

Acinare

Questa citoarchitettura è caratteristica del tessuto ghiandolare, in cui si osservano cellule  epiteliali che si dispongono attorno ad un centro vuoto oppure contenente materiale secretorio. Può essere riscontrata in tessuti normali (ghiandola tiroidea), oppure principalmente in corso di lesioni neoplastiche a carico di polmone, ghiandole salivari e ceruminose, o altri tessuti ghiandolari, e nel tumore delle cellule della granulosa.

Figura 3. Cane, ago infissione tiroide. Carcinoma tiroideo (100x; MGG).

A palizzata

Le cellule che si dispongono “a palizzata” sono frequentemente di aspetto colonnare e i nuclei sono in genere localizzati a livello basale. Alcuni esempi sono le cellule colonnari ciliate dell’epitelio respiratorio, e quelle della mucosa gastrica ed intestinale. Anche in questo caso, tale architettura può essere riscontrata in tessuti normali, iperplastici o neoplastici (quest’ultimo talvolta in associazione a citoarchitetture acinari).

Figura 4. Cane, squash prep mucosa gastrica. Cellule colonnari della mucosa gastrica normali (100x; MGG).

Papillare

Le cellule si dispongono attorno ad un asse centrale vascolare o composto da uno stroma, assumendo un aspetto tridimensionale, dal profilo arrotondato. Tali papille solitamente esfoliano da neoplasie benigne o maligne dell’epitelio intratubulare, come nei tumori della ghiandola mammaria. Tale architettura è segnalata anche in corso di neoplasie ovariche, dell’epitelio transizionale e in corso di reattività – neoplasia del mesotelio.

Figura 5. Cane, ago infissione neoformazione della ghiandola mammaria. Carcinoma mammario (40x; MGG).

Trabecolare

Le cellule esfoliano in voluminosi gruppi costituiti da più ramificazioni. Questo tipo di architettura è caratteristico di neoplasie epiteliali solide supportate da stroma fibroso (es: neoplasie delle ghiandole epatoidi, neoplasie mammarie ed epatiche, sertolioma).

Figura 6. Cane, ago infissione neoformazione polmonare. Carcinoma polmonare (40x; MGG).

Perivascolare

Le cellule sono organizzate attorno a una o più strutture vascolari (capillari). Questo tipo di arrangiamento è riportato frequentemente in corso di tumore delle cellule di Leydig, emangiopericitoma (PWT) e liposarcoma.

Figura 7. Cane, ago infissione testicolo. Neoplasia delle cellule di Leydig (100x; MGG).

Storiforme

Tale citoarchitettura viene considerata caratteristica delle cellule mesenchimali; si dispongono in ammassi – fasci, frequentemente in associazione a stralci di stroma – sostanza fondamentale.

Figura 8. Cane, ago infissione neoformazione sottocutanea. Neoplasia mesenchimale maligna, sarcoma (40x; MGG).

Dr.ssa Silvia Rossi, DVM dipl. ECVCP – Dr.ssa Giulia Mangiagalli, DVM

Bibliografia:

• Masserdotti C. Architectural patterns in cytology: correlation with histology. Vet Clin Pathol. 35-4. 2006.

Quali campi valutiamo?

Ovviamente i vetrini vanno esaminati interamente, prima a piccolo ingrandimento per trovare le aree più significative, poi a maggiore ingrandimento; dopo aver descritto lo sfondo e semiquantificato la cellularità, ci troviamo a dover accuratamente scegliere su quali campi basare la nostra descrizione e la nostra interpretazione.

Il campo migliore è quello in cui le cellule appaiono ben colorate, ben conservate e distese in un monostrato che ci consente di apprezzarne tutti i dettagli.  Esistono casi nei quali le stesse cellule assumono aspetti morfologici diversi se valutate in differenti campi (assenza di monostrato, asciugatura lenta, colorazione non uniforme): il caso forse più classico è quello delle cellule linfoidi che valutate in campi differenti nello stesso preparato possono talvolta suggerire diagnosi discordanti fra loro.

Figure 1- 2: Istiocitoma, cane: campo periferico e al centro del vetrino (MGG 100x).

Figure 3-4: Linfonodo, cane: stesso preparato ma campi differenti (MGG 100x).

Ordine descrittivo

Le cellule presenti nel campione citologico possono essere costituite da un unico tipo cellulare (popolazione unica), o da più tipi (popolazione mista); nel secondo caso è necessario utilizzare lo schema della “piramide invertita”, ovvero identificare e descrivere per prima la popolazione numericamente prevalente, e poi a seguire le altre popolazioni in ordine decrescente.

Distribuzione cellulare su vetrino

C’è la possibilità che in vetrini differenti della stessa lesione, vi siano aspetti citologici completamente diversi: in questi casi è consigliabile descrivere i preparati separatamente perché tutti possono avere una loro importanza clinica. Ad esempio, nel caso di una neoformazione del cavo orale di un gatto è possibile che alcuni vetrini presentino unicamente una flogosi neutrofilica settica, mentre altri siano costituiti prevalentemente da cellule epiteliali squamose di tipo neoplastico. In casi come questi è consigliato descrivere entrambi i quadri citologici; nell’interpretazione finale si potrà fare una sintesi esprimendo una diagnosi di neoplasia epiteliale associata a flogosi neutrofilica settica.  Nel caso in cui anche in uno stesso vetrino siano presenti campi molto diversi è preferibile descrivere questa particolare distribuzione. Ad esempio: nella maggior parte dei campi del preparato si osserva una popolazione prevalente di…. ; in rari campi sono presenti…. ; oppure ancora, nel caso di uno striscio di versamento emorragico: il campione è costituito da sangue; in coda allo striscio si osservano numerosi macrofagi in eritrofagocitosi recente e occasionali cellule mesoteliali isolate…

Nel caso di popolazioni non infiammatorie devono essere descritti i rapporti tra le cellule: le cellule possono esfoliare singolarmente (cellule isolate), oppure dimostrare coesività (cellule lassamente o fortemente coesive) e organizzarsi in gruppi tridimensionali, in foglietti, in ammassi. Frequentemente le cellule coesive si organizzano a formare ben definite “citoarchitetture” (che saranno argomento della prossima pillola!).

Dr.ssa Giulia Mangiagalli DVM – Dr.ssa Silvia Rossi, DVM dipl ECVCP

L’ASPETTO MACROSCOPICO dei preparati citologici, prima della colorazione, può indicare la natura della lesione campionata. Si possono osservare goccioline lipidiche oleose, se campionato del tessuto adiposo (prelievo accidentale o un lipoma), oppure materiale gessoso biancastro se è avvenuto il campionamento di materiale calcifico (calcinosis circumscripta). Entrambi questi aspetti si modificano in seguito alla colorazione: i lipidi si sciolgono a contatto con i coloranti a base alcolica e il materiale calcifico invece assume una colorazione violacea. Inoltre, è importante ricordare che quando osserviamo macroscopicamente un liquido biologico (liquido sinoviale, versamenti cavitari, lavaggio broncoalveolare o liquido cefalorachidiano) il suo colore e aspetto possono suggerirci quello che possiamo riscontrare da un punto di vista microscopico o chimico; ad esempio campioni rosati – rossastri suggeriscono la presenza di emazie nel campione, l’aumentata viscosità può essere conseguente a un’aumentata concentrazione proteica, oppure la torbidità può indicare un’elevata cellularità o la presenza di materiale in sospensione.

La valutazione e la descrizione microscopica dello SFONDO sono una parte fondamentale del referto citologico, in quanto possono fornire informazioni utili sia sull’origine dell’organo campionato sia sulla diagnosi. Lo sfondo può essere costituito da sangue (sfondo ematico); la presenza di emazie può essere conseguente a traumatismo dall’ago nel momento del campionamento della lesione, oppure può essere parte della lesione stessa perché costituita da sangue (ematoma, neoplasia vascolare) o in casi di organo altamente vascolarizzato (ad es. milza).

Sullo sfondo possiamo riscontrare eventuali contaminanti e artefatti, conseguenti al tipo di campionamento o alla metodica di prelievo (ad es. gel ecografico, talco dei guanti) o presenti sulla superficie della lesione nel dettaglio:

• Nuclei nudi, strie nucleari, frammenti citoplasmatici: elementi presenti per una possibile aumentata fragilità cellulare (cellule neoplastiche o degenerate) o per un prelievo e un allestimento dei preparati “troppo violenti”;
• Materiale esogeno “iatrogeno”: gel ecografico, talco dei guanti, impronte digitali;
• Frammenti vegetali: possono essere contaminanti presenti accidentalmente sulla superficie della lesione campionata, o direttamente coinvolti in un processo flogistico (reazione da corpo estraneo vegetale).

Ancora, sullo sfondo possiamo riscontrare agenti eziologici, sia contaminanti che diretti responsabili della lesione campionata come batteri, funghi, protozoi ecc.

Infine, lo sfondo può essere caratterizzato da aspetti peculiari utili a confermare quale organo sia stato campionato (ad es. liquido sinoviale, bile, tessuto adiposo) o a orientare la diagnosi (ad es. granuli di melanina, granuli eosinofili o magenta, detrito cheratinico). Nel dettaglio:

• Detrito necrotico: materiale granulare amorfo grigio – bluastro – violaceo costituito da prodotti di degradazione in seguito a morte cellulare;
• Detrito cheratinico: componente di lesioni di tipo epiteliale sia cistiche che di origine neoplastica;
• Muco: materiale rosato per lo più organizzato in stralci, componente para fisiologica di alcuni organi – apparati (respiratorio, gastroenterico);
• Sfondo granulare proteinaceo con cellule disposte in file ordinate nel liquido sinoviale;
• Amiloide: sostanza intercellulare amorfa o fibrillare purpurea o intensamente rosata
• Fibrina, sostanza fondamentale/ matrice extracellulare, collagene
• Materiale proteinaceo granulare: fortemente indicativo di peritonite infettiva felina in versamenti cavitari con altre caratteristiche compatibili
• Latte: citologicamente appare come pigmento bluastro, per lo più fagocitato da macrofagi della ghiandola mammaria;
• Emosiderina – ematoidina: prodotti di degradazione dell’emoglobina, sotto forma di pigmento verde – bluastro e cristalli romboidali dorati, rispettivamente, indicatori di emorragia non recente;
• Bile: materiale amorfo grigiastro, violaceo, brunastro
• Melanina: pigmento nerastro, sia in granuli che in ammassi, indicativo di lesioni pigmentate (ad es. neoplasia delle cellule basali pigmentata) e di neoplasie melanocitarie (melanoma, melanocitoma);
• Granuli citoplasmatici liberi: si possono osservare in seguito a rottura delle cellule che li contengono (ad es. mastociti, granulociti eosinofili, linfociti LGL, materiale secretorio di cellule epiteliali apocrine etc);
• Calcinosi: materiale granulare – amorfo rosato rifrangente compatibile con cristalli di calcio;
• Elementi non colorati: cristalli di colesterolo, ovvero elementi trapezoidali-rettangolari non colorati indicativi di lesioni di tipo epiteliale associate a degenerazione cellulare; vacuoli otticamente vuoti o globuli acromatici sparsi compatibili con lipidi/ tessuto adiposo (ad es. lipoma, campionamento accidentale di tessuto adiposo, pannicolite).

Dr.ssa Giulia Mangiagalli, DVM – Dr.ssa Silvia Rossi, DVM dipl. ECVCP

I preparati citologici per essere valutati accuratamente e per far si che il patologo clinico possa trarre delle conclusioni, devono essere innanzitutto considerati ADEGUATI. Un campione è adeguato quando consente a chi lo legge di poterlo valutare… adeguatamente: ciò significa che deve essere ben allestito (vale a dire ben prelevato, ben colorato, ben conservato) e con una cellularità intatta, almeno sufficiente a poter esprimere una diagnosi.

N.B. Un campione adeguato non necessariamente è anche rappresentativo! (vedi oltre)

Come valutare un buon Allestimento:

Il prelievo

Deve essere utilizzato il metodo che meglio preserva l’integrità delle cellule (ad es. l’ago infissione preserva meglio le cellule linfoidi rispetto all’ago aspirazione); non deve essere utilizzata eccessiva “violenza” nello strisciare su vetrino il materiale campionato; deve essere ottenuto un monostrato cellulare; il materiale prelevato deve essere asciugato rapidamente all’aria.

La conservazione

I vetrini devono essere conservati a temperatura ambiente (se refrigerati spesso appaiono artefatti che impediscono la lettura del campione). Non serve usare fissativi, anzi spesso questi rovinano la morfologia cellulare. I preparati si conservano stabili per molti giorni. In nessun caso i vetrini devono essere esposti ai vapori di formalina! Pena l’impossibilità (irreversibile!) di poterli valutare.

La colorazione

È estremamente importante che la colorazione sia eseguita correttamente: un vetrino ipocolorato o ipercolorato o con bizzarre sfumature causato da un utilizzo sbagliato dei coloranti (età, tempi di immersione etc) risulta estremamente difficile (fino a impossibile) da valutare.

La cellularità

Dopo aver valutato se un campione sia stato correttamente allestito, passiamo a valutarne la cellularità, al fine di completare la valutazione dell’adeguatezza.

La cellularità esprime una valutazione semi – quantitativa del numero di cellule nucleate presenti nel campione, e può essere molto scarsa – scarsa, moderata, buona, elevata – molto elevata. Se il campione non contiene cellule, si definisce acellulare (quindi non diagnostico).

Il numero di cellule presenti se elevato può di per sè essere considerato un criterio di malignità, ad esempio in corso di neoplasia mesenchimale, oppure di iperplasia ad esempio nel caso di alcuni epiteli, di prelievi epatici o di versamenti cavitari (in caso di iperplasia mesoteliale).

Non basta ovviamente che un campione abbia una cellularità elevata o buona, ma le cellule presenti devono essere intatte e ben preservate: mai tentare di fare una diagnosi su un tappeto di cellule rotte, o degenerate (necrotiche, ad esempio) nemmeno se è possibile intuire di quali cellule si tratta, poiché la loro morfologia sarà comunque distorta e ingannevole. Per definire la qualità morfologica delle cellule presenti si parla di cellularità ben, moderatamente o scarsamente conservata.

Figura 1. Gatto. Ago infissione linfonodo sottomandibolare. Campione non adeguato: elevata cellularità, scarsamente conservata, numerose cellule rotte e nuclei nudi (MGG 10x).

Figura 2. Gatto. Ago infissione linfonodo sottomandibolare. Campione adeguato: buona cellularità, ben conservata, buon allestimento: linfoma high – grade (MGG, 40x).

Infine, è importante sottolineare che un campionamento benché adeguato potrebbe non essere RAPPRESENTATIVO (della lesione di nostro interesse). Facciamo un esempio: se il nostro obbiettivo era quello di andare a valutare citologicamente un linfonodo sottomandibolare ma accidentalmente è stata campionata la ghiandola salivare, questo non toglie che i vetrini possano essere adeguatamente allestiti, e costituiti da una buona cellularità; tuttavia, il campione non rappresenta l’organo o la lesione di nostro interesse. Altri classici esempi possono essere i sospetti lipomi (il citologo vede solo adipociti: ma se fosse stato campionato grasso perilesionale e se accanto ci fosse una neoplasia maligna?) o le lesioni costituite esclusivamente da cheratina (e se oltre al contenuto cheratinico ci fosse una porzione parenchimatosa non campionata di una neoplasia).

Figura 3. Cane. Ago infissione linfonodo sottomandibolare. Moderata cellularità, moderatamente conservata: campionamento accidentale di ghiandola salivare (MGG, 40x).

Dr.ssa Giulia Mangiagalli, DVM – Dr.ssa Silvia Rossi, DVM dipl ECVCP