IL REFERTO CITOLOGICO - IX parte: Criteri citologici di malignità

In linea generale, salvo alcune particolari eccezioni, osservando un preparato citologico possiamo sospettare una neoplasia: quando è presente una popolazione cellulare (non infiammatoria) che non ci aspettiamo di trovare in quella particolare sede di prelievo; perché la cellularità (sempre non infiammatoria) di una neoformazione campionata appare con le medesime caratteristiche morfologiche e, particolarmente ed inspiegabilmente, elevata; infine perché le cellule in esame mostrano criteri di malignità citologica (soprattutto se presenti in assenza di flogosi concomitante).

Questi ultimi caratterizzano in particolare le neoplasie maligne, mentre le neoplasie benigne sono costituite da cellule generalmente monomorfe (= dalla stessa morfologia, uguali) e ben differenziate (= mature, uguali alle cellule “sane”).

I criteri di malignità rappresentano la diretta espressione dell’immaturità o dell’atipia della cellula neoplastica e quanti più ne sono presenti in un campione, tanto più si potrà essere confidenti nell’emettere una diagnosi di neoplasia maligna.

Esistono tuttavia delle neoplasie maligne “ben differenziate” caratterizzate da popolazioni cellulari monomorfe o con minimo pleomorfismo, come ad esempio il carcinoma epatocellulare ben differenziato o molte neoplasie endocrine o neuroendocrine. Anche nel caso del linfoma il monomorfismo è uno dei principali criteri di malignità sebbene, quantomeno nelle forme di alto grado, sia associato ad atipie e ad altri aspetti morfologici che indicano immaturità cellulare.

Ricordiamo che alcuni dei criteri di malignità possono essere presenti in lesioni non neoplastiche, come nel caso di fenomeni iperplastici o displastici, rendendo la differenziazione tra proliferazioni benigne e maligne molto complessa se non talvolta impossibile.

I criteri di malignità possono riguardare la cellula o i rapporti tra le cellule, il citoplasma o il nucleo.

CRITERI GENERALI DI MALIGNITA’ CITOLOGICA

  • Anisocitosi e macrocitosi: le cellule presentano tra loro variabilità di dimensioni e volume elevato, rispettivamente (almeno due volte la dimensione di una cellula normale della medesima linea cellulare). Entrambe queste caratteristiche devono essere marcate per essere considerate un criterio di malignità.

  • Ipercellularità: il ritrovamento di un numero particolarmente elevato di cellule in un tessuto può indicare iperplasia o neoplasia; l’ipercellularità deve essere sempre valutata conoscendo quindi la condizione di “normalità” citologica del tessuto campionato e ovviamente unitamente alla eventuale presenza di atipie cellulari.
  • Pleomorfismo (con eccezione per le neoplasie linfoidi, in cui il monomorfismo è considerato un criterio di malignità): cellule della medesima linea cellulare che tra loro presentano elevata variabilità di forma, dimensioni e-o stadio maturativo.

CRITERI CITOPLASMATICI DI MALIGNITA’

  • Iperbasofilia: colore intensamente bluastro del citoplasma di una cellula che in condizioni di normalità appare invece di un blu più tenue.
  • Vacuolizzazioni: si possono osservare fini vacuoli per lo più perinucleari o un grosso vacuolo che sposta il nucleo in periferia (cellule ad anello con castone), tipicamente in corso di neoplasie epiteliali maligne.

  • Produzione di materiale secretorio anomalo: presenza di materiale intensamente rosato contenuto all’interno del citoplasma, talvolta riscontrabile sullo sfondo al di fuori della cellula stessa.

  • Asincronia maturativa: aspetto tipico del carcinoma squamocellulare, in cui la stessa cellula mostra aspetti di maturità citoplasmatica (citoplasma ialino, tipico delle cellule mature, cheratinizzate anucleate) e immaturità nucleare.
  • Cannibalismo: capacità di alcune cellule neoplastiche ad attività non fagocitica di internalizzare attivamente e in maniera irreversibile cellule del sistema immunitario o della loro stessa origine. Tale criterio è riportato più frequentemente in corso di alcune neoplasie epiteliali (carcinoma squamocellulare, neoplasie mammarie e polmonari) e di mastocitoma.

CRITERI NUCLEARI DI MALIGNITA’

Questa categoria racchiude criteri di malignità “più forti” (nel senso di più gravi, preoccupanti) rispetto a quelli citoplasmatici; è difficile che un processo non neoplastico possa presentare questo tipo di anomalie morfologiche; ad esempio, processi displastici – iperplastici tendono a presentare altri criteri quali ipercellularità, anisocitosi, e iperbasofilia.

Nel dettaglio:

  • Anisocariosi e macrocariosi: le cellule presentano tra loro variabilità di dimensioni del nucleo, e il nucleo è di dimensioni particolarmente elevate (maggiore di 20 micron di diametro), rispettivamente.

  • Aumento del rapporto nucleo: citoplasma (N:C): le cellule non neoplastiche non linfoidi solitamente presentano un rapporto N:C di 1.3 – 1.8; L’aumento di tale rapporto (ovvero se il nucleo occupa più spazio all’interno della cellula o vi è una riduzione del volume di citoplasma) può suggerire un processo neoplastico; solitamente ciò è indice di immaturità cellulare, ma può essere presente in corso di iperplasia.
  • Micronuclei: formazione di uno o più nuclei di piccole dimensioni per un danno genomico che avviene in corso di replicazione; un cromosoma o un suo frammento non viene incorporato in uno dei nuclei figli nella divisione cellulare durante l’anafase.

  • Lobature nucleari – forme irregolari
  • Multinucleazioni: cellule che in condizioni normali hanno un solo nucleo ne contengono 2 o più; è consigliabile segnalare se i nuclei tra loro appaiono di dimensioni e forme differenti. È importante ricordare che vi sono cellule non neoplastiche che possono presentarsi multinucleate come osteoclasti, magacariociti e cellule infiammatorie giganti multinucleate della linea monocito – macrofagica. La presenza di multinucleazioni in assenza di altre atipie nucleari può caratterizzare anche le forme iperplastiche (es. iperplasia epatocellulare, mesoteliale).

  • Aumento delle figure mitotiche – mitosi atipiche: le mitosi, in particolare quelle atipiche, non si osservano nei tessuti non neoplastici se non assai raramente, e comunque in caso di tessuti in attiva replicazione, come ad esempio nel caso del midollo emopoietico.

  • Pattern cromatinico immaturo
  • Nuclear molding: il nucleo di una cellula viene deformato da quello di un’altra (o di un secondo nucleo contenuto nella stessa); tale aspetto tipico delle neoplasie epiteliali, indica la rapida crescita cellulare del tessuto neoplastico ed è conseguenza della perdita di inibizione da contatto che caratterizza le cellule sane.
  • Anomalie dei nucleoli: nucleoli di grandi dimensioni (macronucleoli, maggiori di 5 micron di diametro) e di forma atipica (nucleoli angolari).

  • Anisonucleoliosi: nucleoli multipli all’interno dello stesso nucleo che si presentano di forma e di dimensioni differenti tra loro.

 

Dr.ssa Giulia Mangiagalli, DVM – Dr.ssa Silvia Rossi, DVM dipl ECVCP

 

Bibliografia:

  • Meinkoth JH et al. Capitolo 2: Cell types and Criteria of Malignancy. In: Cowell and Tyler’s Diagnostic Cytology and Hematology of the dog and the cat. Fifth edition. Elsevier. 2020.
  • Raskin R. Capitolo 2: General Categories of Cytologic Interpretation. In: Raskin and Meyer. Canine and Feline cytology: a color atlas and interpretation guide. Third edition. Elsevier. 2016
  • Overmann J. Capitolo 5: General approach to diagnostic cytology. In: Sharkey L, Radin MJ, Seeling D. Veterinary cytology. First edition. Wiley Blackwell. 2021


IL REFERTO ISTOLOGICO - Parte IV: La conta mitotica (e la sua standardizzazione)

L'attività mitotica è una componente fondamentale da valutare nell’esame istologico delle entità neoplastiche.

La sua valutazione, inoltre, oltre ad essere, per alcune entità neoplastiche, un indice prognostico indipendente, rientra assieme ad altri parametri nella maggior parte dei sistemi di grading neoplastico (grading istologico da non confondere con lo staging clinico o stadiazione, effettuata non dal patologo, ma dall’oncologo clinico che segue il caso).

Le neoplasie maligne hanno solitamente un’elevata attività mitotica (con maggiore proliferazione cellulare rispetto a neoplasie con comportamento biologico meno aggressivo).

Senza ombra di dubbio la valutazione istologica dell’attività mitotica necessita, al pari della valutazione degli altri dettagli morfologici delle entità neoplastiche, di un sistema standardizzato ed universalmente riconosciuto come valido ed applicabile ai vari sistemi di grading.

A tale scopo si utilizza solitamente la Conta Mitotica, intesa come il numero di figure mitotiche in 10 campi istologici a forte ingrandimento (detti high-power fields o hpf), ovvero ad ingrandimento 400x, applicata sia in ambito di istologia oncologica umana che veterinaria ed utilizzata anche dai sistemi di diagnostica digitale.

A tal proposito, al fine di una standardizzazione completa va specificato che l’area di osservazionecorrispondente a 10 campi istologici ad ingrandimento 400x è in realtà variabile (del 33% o più) a seconda del numero di campo (Field Number o FN) dell’oculare del microscopio utilizzato.

La comunità scientifica internazionale ha stabilito quindi la necessità della valutazione della Conta Mitotica su un’area ben precisa, pari nello specifico a 2,37 mm2, ovvero l’area di 10 HPF osservati con oculare 10x con FN 22mm (il tipo di oculare attualmente più utilizzato).

Ovviamente nel caso della microscopia digitale sono gli stessi tools informatici a permettere di determinare tale area standard con opportuni sistemi di calcolo e nel caso della microscopia ottica, senza scendere troppo in dettagli tecnici, il patologo, qualora debba usare un microscopio con un oculare con diverso FN, dispone dei fattori di conversione necessari ed andrà ad eseguire la Conta Mitotica su un numero di campi diverso a seconda delle ottiche in uso, ottenendo ad ogni modo, alla fine, un valore calcolato sull’area standard di 2,37 mm2.

Un altro criterio che necessita di standardizzazione è la scelta delle porzioni delle lesioni su cui effettuare la Conta Mitotica stessa. Tale conta andrebbe infatti effettuata nelle porzioni di tessuto neoplastico a maggiore densità cellulare, evitando aree con necrosi, emorragie, fibrosi, alterazioni artefattuali o spazi cistici.

Infine, un aspetto non banale è la definizione di ciò che va conteggiato come “figura mitotica”: vanno conteggiati gli aggregati di cromatina privi di membrana nucleare e con proiezioni periferiche di materiale nucleare (materiale cromosomiale). Anche se gli aggregati cromosomiali sono già tra loro distanti (telofase) dovrebbero essere ad ogni modo conteggiati come 1 singola mitosi. Ovviamente il patologo dovrà anche distinguere dalle mitosi, senza conteggiarle come tali, eventuali figure di apoptosi e cariopicnosi.

Tutte queste informazioni sulla standardizzazione della Conta Mitotica rientrano forse più nell’interesse dei patologi che dei clinici, ma indubbiamente possono chiarire alcuni dubbi a chi si ritroverà nei referti una Conta Mitotica valutata su un’area ben precisa di 2,37 mm2, anziché sui “cari vecchi 10 HPF”.

I valori di cut-off già pubblicati in passato per l’utilizzo della Conta Mitotica nei vari sistemi di grading si riferiscono alla valutazione su 10 HPF e a tali sistemi di grading si rimanda spesso nei commenti dei referti delle entità neoplastiche, ma senza dubbio l’area standard di 2,37 mm2 sarà sempre più spesso utilizzata in futuro anche per nuovi studi scientifici e per la stessa validazione dei sistemi di grading già in uso.

E’ perciò importante che anche i clinici familiarizzino con questo sistema di standardizzazione, per poter comprendere meglio il “linguaggio dei patologi” e la sua applicazione per quanto di loro maggiore interesse, ovvero il significato prognostico di quello che il patologo descrive, e in questo caso, conteggia.

 

Gaia Vichi, DVM, Dipl. ECVP

 

Bibliografia:

  • Meuten DJ, Moore FM, George JW. Mitotic Count and the Field of View Area: Time to Standardize. Veterinary Pathology. 2016;53(1):7-9.

IL REFERTO ISTOLOGICO - Parte III: Le caratteristiche cellulari

In questa terza pillola di istologia dedicata alle parti del referto istologico continuiamo ad occuparci della sezione relativa alla descrizione istologica di una lesione neoplastica parlando, questa volta, della descrizione delle caratteristiche morfologiche cellulari e nucleari e delle “caratteristiche particolari” delle cellule neoplastiche.

I dettagli morfologici delle cellule neoplastiche sono, come è facile intuire, uno dei punti salienti per il riconoscimento della linea cellulare di origine, e di conseguenza per la diagnosi stessa, ma vediamo nel dettaglio cosa viene valutato dal patologo in questa sezione del referto istologico.

  • Forma delle cellule: cuboidale, colonnare, poligonale, fusata o stellata, rotondeggiante. A seconda dei tessuti di origine, le cellule tendono ad avere forme specifiche: ad esempio gli epiteli sono composti da elementi a geometria cuboidale (a volte con aspetto maggiormente appiattito), colonnare o poligonale, mentre gli elementi cellulari dei tessuti connettivali, di origine mesenchimale, hanno forma tendenzialmente fusata o stellata e gli elementi di origine emopoietica e leucocitaria hanno aspetto solitamente rotondocellulare. Va da sé, pertanto, che la valutazione della forma delle cellule è spesso uno dei maggiori indizi sulla loro origine.
  • Dimensioni celle cellule: le cellule possono essere di dimensioni variabili, solitamente da pochi micrometri a decine di micrometri e tali dimensioni vanno riportate nella descrizione morfologica, preferibilmente in senso assoluto (valore dimensionale medio o range relativo alle dimensioni minime e massime indicate appunto in micrometri).
  • Bordi cellulari/citoplasmatici: è anche importante indicare il grado di demarcazione dei margini citoplasmatici, in quanto anche questo risulta differente a seconda del tessuto di origine (solitamente gli elementi epiteliali o di origine leucocitaria hanno margini citoplasmatici abbastanza ben definiti, mentre gli elementi mesenchimali hanno un aspetto scarsamente definito dei loro bordi cellulari).
  • Citoplasma (quantità e dettagli): va riportato, in merito al citoplasma, il suo quantitativo (scarso, moderato, abbondante) in rapporto alle dimensioni cellulari o indicato in relazione alle dimensioni del nucleo, mediante il rapporto dimensionale Nucleo/Citoplasma. Del citoplasma stesso si descrivono poi gli aspetti morfologici, come l’affinità tintoriale (più o meno eosinofilo o a volte lievemente basofilo), gli eventuali aspetti di granulosità, rarefazione o vacuolizzazione (indicando in tal caso anche se i vacuoli hanno bordi netti o meno, le loro dimensioni e l’aspetto del loro contenuto). Nel caso si osservino contenuti citoplasmatici particolari va descritta la loro tipologia ed il loro colore e la loro affinità tintoriale a differenti colorazioni speciali. Facciamo alcuni esempi di contenuti citoplasmatici di varia natura:
    • granulazioni assai finemente granulari-pulverulente e di colore brunastro sono compatibili con pigmento melaninico nelle cellule di origine melanocitica, mentre se lo stesso pigmento risulta fagocitato da elementi macrofagici detti melanofagi può assumere l’aspetto di granulazioni di dimensioni maggiori, grossolane-irregolari;
    • fini granulazioni basofiliche con aspetti di metacromasia a colorazioni speciali come il Blu di Toluidina o il Giemsa sono tipiche dei mastociti;
    • fini granulazioni citoplasmatiche eosinofiliche e con positività citoplasmatica alla colorazione PAS sono osservabili nel cosiddetto granular cell tumor;
    • in alcuni carcinomi le cellule possono avere un aspetto cosiddetto ‘ad anello con castone’, ovvero con nucleo spostato alla periferia cellulare, sospinto da un vacuolo, talvolta contenente materiale mucinoso positivo alla colorazione PAS;
    • nel caso di fibromi del coniglio indotti dal Rabbit fibroma virus (o Shope fibroma virus) si riscontra frequentemente la presenza di voluminosi inclusi virali citoplasmatici eosinofilici (da Poxvirus) nelle cellule fibromatose proliferate e nei cheratinociti dell’epidermide di rivestimento.
  • Dettagli nucleari:
    • numero dei nuclei: i nuclei possono essere singoli, o talvolta doppi, tripli o multipli
    • posizione nella cellula: i nuclei possono trovarsi in posizione centrale o paracentrale o ad un polo cellulare (negli epiteli ad esempio in posizione basale o apicale in relazione alla disposizione cellulare rispetto alla membrana basale dell’epitelio), o ancora in posizione periferica o fortemente periferica (come negli osteoblasti neoplastici dell’osteosarcoma in cui il nucleo può anche avere un aspetto cosiddetto ‘punched out’, ovvero quasi ‘spinto fuori’ rispetto alla cellula stessa, in realtà ad ogni modo contenuto nella membrana cellulare) e se doppi o multipli in posizione casuale all’interno del citoplasma o con disposizioni peculiari (come nel caso di nuclei eccentrici e simmetrici nelle cosiddette ‘cellule a testa di insetto’ o di nuclei multipli e periferici, disposti in semicerchio o a cerchio nelle ‘cellule a corona’, entrambe tipologie cellulari riscontrabili ad esempio nei sarcomi dei tessuti molli derivati dalle guaine perivascolari)
    • dimensioni dei nuclei: si indica il diametro nucleare medio o il range dimensionale se tale valore non è costante in tutta la popolazione cellulare, espresso in termini di micrometri o come grandezza dei nuclei in rapporto alle dimensioni di un eritrocita, come spesso si fa ad esempio per i linfomi
    • forma dei nuclei: la forma del nucleo può essere rotondeggiante, ovoidale, allungata, a volte con estremità arrotondate ed aspetto ‘a sigaro’ (come nelle neoplasie del tessuto muscolare liscio), o con profilo indentato o a volte con forma e profilo irregolare (aspetto pleomorfo)
    • trama cromatinica: la trama cromatinica può essere reticolata, irregolarmente e grossolanamente addensata, a volte con aspetto marginato (come può avvenire ad esempio nella linea plasmacellulare)
    • numero, grandezza, aspetto e distribuzione dei nucleoli

Oltre a tali dettagli morfologici cellulari vengono anche riportate, in un paragrafo aggiuntivo, le “caratteristiche particolari” delle cellule neoplastiche quali l’eventuale presenza di cellule giganti multinucleate (osservabili in alcune tipologie neoplastiche come il cosiddetto sarcoma pleomorfo indifferenziato o undifferentiated pleomorphic sarcoma: UPS, un tempo chiamato, appunto, tumore a cellule giganti dei tessuti molli), eventuali aspetti di cheratinizzazione, secrezione o produzione di sostanze da parte delle cellule neoplastiche, invaginamenti del citoplasma etc…

Vengono riportati, infine, in coda al paragrafo relativo alla descrizione delle caratteristiche cellulari e nucleari, il grado di anisocitosi (variazione di aspetto e dimensioni delle cellule neoplastiche) e di anisocariosi (variazione di aspetto e dimensioni dei loro nuclei). Sia l’anisocitosi che l’anisocariosi, se di grado elevato, sono generalmente correlabili ad una diminuzione o alla perdita della differenziazione cellulare e quindi associate ad un comportamento biologico più maligno della neoplasia stessa.

 

Dr.ssa Gaia Vichi, DVM, Dipl.ECVP


IL REFERTO CITOLOGICO - VIII parte: descrizione del citoplasma e del nucleo

Una volta che vengono identificate nei preparati citologici cellule che non sono precisamente identificabili e fondamentalmente “normali” (es. cellule delle popolazioni infiammatorie, epatociti normali, qualsiasi altra cellula “nota” in assenza di atipie morfologiche) è sempre necessario descriverle. La descrizione parte dalla forma della cellula (irregolare, cuboidale, rotondeggiante, ovalare, allungata, a racchetta, a testa d’insetto ecc..) e dalle sue dimensioni (diametro), che si possono esprimere in μm o in numero di eritrociti.

Successivamente si descrivono citoplasma e nucleo. Vi consigliamo di seguire sempre lo stesso ordine descrittivo, ad esempio dall’esterno all’intero della cellula, ovvero partendo dalla descrizione del citoplasma per poi passare a quella del nucleo. In seguito, lo schema descrittivo da seguire con alcuni esempi di linguaggio comunemente utilizzato.

IL CITOPLASMA

  • Quantità: assente (nuclei nudi), sottile rima, scarso, di ampiezza moderata, ampio
  • Colore: azzurro, bluastro, chiaro, anfofilo, rosato, grigiastro, color lavanda, (tenuemente o intensamente…), con alone chiaro perinucleare (apparato di Golgi evidente)
  • Tessitura: granulare, disomogenea
  • Vacuolizzazioni: numero, quantità, colore, dimensioni
  • Margini – Limiti: netti, sfumati, irregolari, indistinti
  • Presenza di granulazioni – pigmento: colore, forma (fini, tondeggianti, ovalari, bastoncellari ecc..), dimensioni, distribuzione e numero (che oscurano il nucleo, dispersi, addensati). Riguardo al colore possiamo identificare granulazioni:
    • Nerastre, marroni: melanina
    • Verdastre, giallo-verdastre, nerastre: bile
    • Di color oro: ematoidina
    • Azzurrofile (da blu a rosso porpora): granuli dei linfociti LGL
    • Metacromatiche: mastociti
    • Bluastre – verdastre: emosiderina
  • Forma: allungato in code, stellato, veil – like, allungato a un polo.

 

IL NUCLEO

  • Numero: se presenti, segnalare la frequenza di bi – multinucleazioni
  • Dimensione: come per l’intera cellula, il diametro deve essere espresso in μm o in numero di eritrociti
  • Forma: rotondeggiante, ovalare, allungato, clivato, ameboide, di forma irregolare, lobato, indentato, reniforme
  • Posizione: centrale, paracentrale, eccentrico
  • Pattern cromatinico: fine, liscia, finemente dispersa, disomogenea, punteggiata, granulare, reticolare, grossolana, cordoniforme, reticolare, addensata, coartata
  • Nucleoli: segnalare se evidenti e la frequenza in cui si identificano (frequentemente, variamente, per lo più…) o inapparenti, incospicui. Inoltre, riportarne il numero, la dimensione (micro o macronucleoli), la forma e la posizione (prominenti).
  • Corpi inclusi nucleari

 

Dr.ssa Giulia Mangiagalli, DVM – Dr.ssa Silvia Rossi, DVM dipl ECVCP


IL REFERTO ISTOLOGICO - Parte II: Pattern cellulari e descrizione dello stroma

Proseguendo la serie delle “pillole” dedicate alle parti strutturali del referto istologico passiamo ad altre componenti della descrizione microscopica che seguono la cosiddetta “subgross description”, iniziando dal concetto di pattern o disposizione spaziale delle cellule che compongono una lesione neoplastica e dalla descrizione della sua componente stromale.

Il pattern fornisce indicazioni utili relativamente ai rapporti spaziali tra le cellule neoplastiche (ad esempio legate alla presenza/assenza di coesività cellulare) e tra le cellule e le componenti tissutali extracellulari (che, come vedremo più avanti, concorrono a formare il cosiddetto stroma neoplastico).

Mettiamo in evidenza, inoltre, il fatto che le neoplasie mesenchimali vengano talvolta poste in diagnosi differenziale con forme di proliferazione cellulare di tipo reattivo (fibroplasia reattiva, reazioni cicatriziali…). Per questo motivo risulta utile, ai fini diagnostici, la considerazione che nelle forme reattive è spesso apprezzabile una differente “organizzazione zonale” con un gradiente maturativo. Nei casi di fibroplasia reattiva focale, ad esempio, i fibroblasti in attività proliferativa tendono a circondare una zona centrale ipocellulare.

Vediamo ora, sulla base delle diverse linee cellulari di origine delle neoplasie, quali sono le tipologie di pattern più frequentemente riscontrabili a livello istologico:

 

  1. Neoplasie epiteliali (caratterizzate generalmente da elevata coesività tra gli elementi cellulari)
  • nidi, lobuli, tappeti solidi, pacchetti, trabecole e cordoni
  • se con differenziazione ghiandolare anche strutture tubulari, acinari, papillari, follicolari

 

  1. Neoplasie mesenchimali (a cellule fusate, con coesività solitamente da moderata a scarsa):
  • fasci o fascicoli, setti, organizzati in maniera fascicolata parallela o intrecciata, a spina di pesce, con distribuzione radiale, ‘ad impronta’, con andamento vorticoso
  • ad organizzazione perivascolare (ad esempio con interposizione di piccoli vasi ramificati “a corna di cervo” o ad aspetto “placentoide”, oppure ad aspetto capillare o cavernoso, o fissuriformi, dissecanti)
  • ad organizzazione perineurale (ad esempio con allineamento dei nuclei “a palizzata” in aree densamente cellulari cosiddette di tipo Antoni A, oppure in aree a tessitura lassa di tipo Antoni B, con formazione di palizzate tra loro separate da aree anucleari dette corpi di Verocay, o ancora con andamento vorticoso o con formazione di strutture che richiamano piccole radici nervose)
  • con altri pattern come quello alveolare, con aderenza di elementi neoplastici periferici a setti fibrosi e perdita di coesività in aree centrali simili a spazi alveolari, come in alcune forme di rabdomiosarcoma

 

  1. Neoplasie rotondocellulari (formate da cellule “discrete” ovvero senza coesività cellulare):
  • foglietti o filiere-cordoni privi di coesività cellulare

 

Assieme al pattern cellulare si valuta anche la componente stromale della neoplasia, ovvero il tessuto connettivale interposto agli elementi neoplastici stessi e/o alle aree di proliferazione neoplastica o a loro sostegno. Lo stroma può essere semplicemente un tessuto collagenico preesistente, composto da esili fasci di materiale extracellulare ad aspetto fibrillare eosinofilo (fasci di collagene appunto) con interposizione di un quantitativo variabile di elementi cellulari ad aspetto fibrocitico, oppure può avere aspetti peculiari, ad esempio di ialinizzazione o con accumulo di matrice extracellulare ad aspetto lasso e debolmente bluastro riferibile a matrice mixoide, oppure può essere di tipo fibrovascolare e a tessitura lassa, con presenza di piccoli vasi ematici interposti.

Talvolta, infine, si osserva anche la deposizione, tra gli elementi neoplastici, di sostanze particolari e rinonoscibili sulla base delle loro caratteristiche alla colorazione di routine con ematossilina-eosina e con l’ausilio di colorazioni speciali istochimiche (ad esempio colorazione Rosso Congo ed osservazione a luce polarizzata per l’amiloide, colorazione Alcian blu per le mucine acide etc…), oppure la deposizione di matrice osteoide, cemento, dentina.

Sia il pattern o distribuzione degli elementi cellulari, sia le caratteristiche dello stroma, sono tessere fondamentali per comporre il “puzzle” morfologico che guida il patologo alla diagnosi ed in quanto tali sono componenti chiave del referto istologico stesso.

Nelle prossime “pillole di istologia” vedremo insieme, una ad una, le restanti tessere del “puzzle diagnostico” spiegandone di volta in volta l’importanza.

 

Dr.ssa Gaia Vichi – DVM, Dipl.ECVP

 


IL REFERTO CITOLOGICO - Parte VII: Popolazioni infiammatorie

I processi infiammatori in citologia sono classificati in base ai tipi cellulari presenti; possiamo riscontrare nei preparati citologici flogosi costituite da una popolazione singola (es. flogosi neutrofilica, flogosi eosinofilica, etc…) o da diversi tipi cellulari (flogosi mista). A seconda delle cellule infiammatorie presenti, è possibile avanzare un’ipotesi sull’eziologia della lesione.

Ora vediamo nel dettaglio i diversi tipi cellulari che possono figurare nei processi flogistici.

 

GRANULOCITI NEUTROFILI

Queste cellule, così come le altre cellule infiammatorie, non devono essere descritte nel dettaglio (es. caratteristiche del citoplasma, del nucleo etc); è importante invece segnalare se sono presenti aspetti degenerativi o se i granulociti neutrofili appaiono ben conservati (= non degenerati). Gli aspetti degenerativi appaiono a carico del nucleo: picnosi (condensazione della cromatina nucleare in una o più “sfere” intensamente colorate in cui non è più riconoscibile il pattern cromatinico), cariolisi (lobi nucleari aumentati di volume che confluendo tra loro, assumono un aspetto omogeneo e un colore più chiaro), carioressi (frammentazione nucleare). La presenza di gravi segni degenerativi suggerisce un’eziologia più probabilmente settica. Inoltre, è importante segnalare se i granulociti neutrofili appaiono in fagocitosi di un’agente infettivo (es. batteri) o di altro materiale (es. detrito cellulare). Le flogosi neutrofiliche possono essere presenti, oltre che in corso di infezioni  batteriche, anche di infezioni fungine, protozoarie, in conseguenza di reazioni da corpo estraneo da materiale esogeno o endogeno come la cheratina (solitamente in associazione ad altri tipi cellulari come macrofagi, cellule epitelioidi, cellule giganti multinucleate), in seguito a un processo neoplastico (es. carcinoma squamocellulare), a necrosi, e a processi immunomediati (es. artosinovite immunomediata). Sebbene non si dovrebbe menzionare ciò che non si osserva in un preparato citologico (es. “non sono presenti agenti eziologici”), tuttavia è possibile aggiungere una frase per specificare che la presenza di agenti eziologici non è evidente.

N.B.: che non sia stato possibile osservare agenti eziologici nel campione, non ci consente di concludere che la flogosi sia sterile! Se la massiccia presenza di granulociti neutrofili suggerisce un’infezione, è opportuno consigliare un esame colturale nel commento.

Figura 1: Gatto, versamento toracico. Essudato settico; i granulociti neutrofili appaiono gravemente degenerati e si osservano numerosi batteri di forma coccoide sparsi sul fondo (40x, MGG).

Figura 2. Cane, ago infissione neoformazione cutanea dorso. Flogosi neutrofilica, reazione da corpo estraneo alla cheratina (rottura di cisti follicolare pigmentata – 10x, MGG).

 

GRANULOCITI EOSINOFILI

I granulociti eosinofili sono caratterizzati da granuli intracitoplasmatici di color rosa brillante; la forma di tali granuli inoltre consente di identificare la specie d’appartenenza (es. tondeggianti nel cane, bastoncellari nel gatto). Flogosi prettamente eosinofiliche hanno più spesso un’eziologia allergica/ da ipersensibilità e parassitaria; inoltre possono essere associate a condizioni neoplastiche (es. mastocitoma, linfoma) e a condizioni idiopatiche – sconosciute come la broncopolmonite e meningoencefalite eosinofiliche.

Figura 3. Gatto, BAL. Flogosi eosinofilica (40x, MGG).

 

LINFOCITI e PLASMACELLULE

Le flogosi linfocitiche – linfoplasmacellulari sono caratterizzate dalla prevalenza di piccoli e medi linfociti e plasmacellule. Tali reperti sono da considerarsi piuttosto aspecifici; possono essere secondari a reazioni allergiche o immunomediate, infezione virali, protozoarie (es. Leishmaniosi) o flogosi croniche; possono essere riscontrati in noduli cutanei in corso di istiocitoma in regressione e in seguito a punture di insetto. La presenza di piccoli linfociti come popolazione unica non consente di escludere un processo linfoproliferativo di basso grado per il quale sono necessari ulteriori approfondimenti diagnostici (es. PARR, esame istologico con indagini immunoistochimiche).

Figura 4. Cane, ago infissione nodulo cutaneo padiglione auricolare. Flogosi linfoplasmacellulare (40x, MGG).

 

MASTOCITI

Possono essere osservati (in numero ridotto) in associazione a granulociti eosinofili nelle condizioni sopra descritte. Se sono presenti come popolazione singola o prevalente, è più probabile che si tratti di un processo neoplastico (mastocitoma).

Figura 5. Cavallo, BAL. Flogosi mista a carattere eosinofilico e mastocitico (mild to moderate equine asthma – 40x, MGG).

 

MACROFAGI

I macrofagi possono provenire dal torrente circolatorio (monociti) oppure essere residenti di un tessuto (es. cellule di Kupffer nel fegato). Possono assumere differenti aspetti morfologici a seconda del tessuto in cui si trovano e in base all’eziologia del processo flogistico; possono apparire con citoplasma schiumoso (es. macrofagi alveolari) e, nelle lesioni croniche – granulomatose, assumere un aspetto tale da essere definiti “epitelioidi”, ovvero con citoplasma ampio ed uniforme, di forma poligonale, spesso tendenti alla coesività tanto da conferirgli un aspetto simile alle cellule epiteliali. I macrofagi epitelioidi sotto l’influenza di citochine infiammatorie possono fondersi tra loro a formare cellule giganti multinucleate, che si riscontrano nei granulomi da reazione da corpo estraneo.

Gli aspetti pleomorfi che queste cellule assumono possono indurre talvolta a considerarli come cellule neoplastiche.

I macrofagi sono in genere  presenti in associazione ai granulociti neutrofili (flogosi miste,  croniche o subacute); essendo cellule con capacità fagocitica, si possano osservare in fagocitosi di agenti eziologici (ife – spore fungine, protozoi, micobatteri), eritrociti (eritrofagocitosi recente e non recente in base alla presenza intracitoplasmatica di eritrociti intatti o di prodotti di degradazione dell’emoglobina), altre cellule (citofagocitosi), e materiale esogeno (materiale giallo-verdastro in corso di coleperitoneo).

Figura 6. Cavallo, BAL. Eritrofagocitosi recente (sinistra) e non recente (emosiderina, a destra) (40x, MGG).

Figura 7. Cane, ago infissione neoformazione cutanea braccio. Flogosi macrofagica da infezione da Mycobacterium spp. (100x, MGG).

Figura 8. Cane, ago infissione neoformazione cutanea. Cellula gigante multinucleata, reazione da corpo estraneo (100x, MGG).

Figura 9. Gatto, ago aspirazione neoformazione endoaddominale. Flogosi mista a prevalente carattere macrofagico e neutrofilico. Si osservano macrofagi di aspetto epitelioide (granuloma, sospetta peritonite infettiva felina – 10x, MGG).

 

Dr.ssa Giulia Mangiagalli, DVM – Dr.ssa Silvia Rossi, DVM dipl. ECVCP

 

Bibliografia:

  • Meinkoth JH et al. Chapter 2: Cell types and Criteria of Malignancy. In: Cowell and Tyler’s Diagnostic Cytology and Hematology of the dog and the cat. Fifth edition. Elsevier. 2020.
  • Raskin R. Chapter 2: General Categories of Cytologic Interpretation. In: Raskin and Meyer. Canine and Feline cytology: a color atlas and interpretation guide. Third edition. Elsevier. 2016


IL REFERTO ISTOLOGICO: Parte I: dall'identificazione del caso alla descrizione microscopica "subgross"

Con questa pillola di istologia si apre una serie dedicata alla spiegazione delle varie parti di cui si compone un referto istologico.

Ciò permette una migliore comprensione della struttura e dei dettagli del referto stesso, anche da parte di chi normalmente non si occupa di patologia e rende più facile spiegare il referto anche ai proprietari degli animali.

Iniziamo a vedere insieme le varie parti che compongono il REFERTO ISTOLOGICO:

A. I primi dati che vengono riportati su ogni referto istologico sono quelli relativi all’identificazione del caso (data di accettazione, numero di referto, data di refertazione, dati del proprietario e del Medico Veterinario referente), seguiti dai dati di segnalamento del soggetto (specie, razza, sesso, età), oltre al numero progressivo di inclusione dei campioni.

B. Segue quindi un campo che riporta i dati forniti dal clinico in merito alla descrizione del materiale inviato e all’anamnesi: ovviamente i dati saranno tanto più ricchi ed esaustivi ed utili al patologo stesso quanto più sarà dettagliata la descrizione del caso e del materiale inviato fatta dal clinico. Per questo vi invitiamo a consultare, seguendo il link riportato in seguito, una delle nostre passate “Pillole di istologia” relativa alla corretta compilazione del modulo di richiesta per gli esami istologici: L'importanza della corretta compilazione del modulo di richiesta dell'esame istopatologico - Biessea

C. Entrando nella sezione descrittiva, il primo campo che troveremo sarà quello della Descrizione Macroscopica del campione o dei campioni; vediamo quindi quali possono essere le informazioni qui riportate ed il loro significato:

  1. Tipo di campionamento: biopsia incisionale (il che significa che il campione è rappresentativo solo di una parte della lesione) eseguita mediante punch bioptico, o mediante ago bioptico o con altro mezzo chirurgico, biopsia escissionale (ovvero campione rappresentativo della lesione in toto), biopsie endoscopiche etc…
  2. Dimensioni del campione: vengono indicate le dimensioni post-fissazione, che possono risultare lievemente inferiori rispetto a quelle del campione appena escisso.
  3. Informazioni relative ai margini: vengono riportate ogni qual volta possibile, sulla base delle indicazioni fornite dal clinico sull’eventuale orientamento spaziale dei margini del campione (ad esempio con un diverso numero di punti da sutura o con colori acrilici o inchiostri diversi posti sui vari margini del campione). Tali indicazioni sono poi utilizzate dal patologo durante la lettura istologica dei preparati per la valutazione dei margini chirurgici, che può essere effettuata grazie a varie metodiche di trimming (idonee alla tipologia del campione stesso).

Nota bene: relativamente alla corretta indicazione dei margini chirurgici (nel caso si sia effettuata un’exeresi completa di una lesione e si intenda richiederne appunto la valutazione dei margini di escissione) vi invitiamo a consultare una delle nostre passate “Pillole di istologia” dedicata a tale argomento: Come indicare correttamente i margini chirurgici al laboratorio - Biessea

D. Ed ora iniziamo finalmente ad entrare “nel cuore” di un referto istologico, ovvero nella sezione dedicata alla Descrizione Microscopica:

La descrizione microscopica si compone fondamentalmente di 7 paragrafi per le lesioni neoplastiche, con alcuni punti descrittivi in comune con le lesioni non neoplastiche (come ad esempio quelle infiammatorie).

In questa prima “Pillola di istologia” dedicata alle parti del referto istologico analizzeremo il primo di questi paragrafi, rimandando gli altri “alle prossime puntate” e nel corso di queste, dopo aver parlato dei punti descrittivi delle lesioni neoplastiche, tratteremo nel dettaglio la descrizione di quelle non neoplastiche.

I. Descrizione Microscopica, prima parte: descrizione “sub-macroscopica” o “subgross”.

In questo paragrafo il patologo indica quanto osservabile relativamente al campione e alle lesioni in esso presenti valutando i preparati ad un basso ingrandimento, ovvero solitamente con obiettivi 2,5x oppure 4x. I parametri valutabili a questo ingrandimento sono i seguenti:

  1. Organo/i tessuto/i coinvolti, localizzazione esatta delle lesioni e loro distribuzione: ad esempio potremmo indicare che la lesione o le lesioni coinvolgono come organo la cute ed in particolare il derma superficiale e medio (risparmiando il derma profondo ed il sottocute). Ovviamente nella maggior parte dei casi il clinico sa già perfettamente quale sia l’organo coinvolto da una lesione, ma può capitare, ad esempio per lesioni intracavitarie soprattutto intra-addominali che non sia immediatamente chiaro a livello macroscopico, durante la chirurgia, quale sia la sede di origine di una lesione occupante spazio. Inoltre, indicare la localizzazione esatta di un processo patologico, consente di individuare con precisione il coinvolgimento stratigrafico nel caso di organi con una precisa stratigrafia (come la cute e gli organi cavi). Soprattutto per le lesioni non neoplastiche, ad esempio infiammatorie, si indica anche il loro pattern di distribuzione: ad esempio diffuso, disseminato, multifocale, multifocale-confluente.
  2. Dimensioni/estensione delle lesioni: possono essere indicate le dimensioni assolute della lesione (come spesso si fa nel caso di masse neoplastiche) o relative, riportando la percentuale di tessuto campionato coinvolto.
  3. Forma: la forma delle lesioni viene indicata nel caso di neoplasie ed altre lesioni occupanti spazio. Una massa, ad esempio, può avere forma rotondeggiante o globosa, ovoidale, allungata, a placca, concava, cupoliforme, polipoide, con base di impianto peduncolata o sessile.
  4. Aspetto capsulato o non capsulato o con pseudocapsula composta da tessuto connettivale compresso dall’espansione della lesione.
  5. Demarcazione: si indica se la lesione è ben delimitata, moderatamente delimitata, scarsamente delimitata o non delimitata.
  6. Tipo di crescita: comportamento espansivo o infiltrante a carico del tessuto in cui si sviluppa la lesione.
  7. Densità cellulare: questo parametro si indica sia per le lesioni neoplastiche che per altre lesioni, ad esempio nel caso di un infiltrato infiammatorio.

 

Dr.ssa Gaia Vichi - DVM, Dipl.ECVP


IL REFERTO CITOLOGICO - Parte VI: Citoarchitetture

Con “citoarchitettura” si intende l’organizzazione – disposizione che le cellule assumono nei preparati citologici, suggerendo la natura del tessuto da cui originano. Questo aspetto microscopico può essere osservato sia in corso di campionamento di tessuti normali che in corso di condizioni patologiche (iperplastiche e neoplastiche). Importante segnalare che per diverse ragioni non è sempre possibile identificare una citoarchitettura nei nostri campioni: infatti le procedure di prelievo e di allestimento “traumatiche” possono alterare la disposizione e i rapporti tra le cellule, oppure la lesione campionata è costituita da cellule che non si organizzano secondo una citoarchitettura ma esfoliano singolarmente, come nel caso delle neoplasie rotondocellulari,  di alcune neoplasie mesenchimali o di neoplasie maligne indifferenziate.

È consigliabile valutare le citoarchitetture a basso ingrandimento (5x -10x -20x).

Di seguito le diverse citoarchitetture che possiamo riscontrare nei nostri preparati citologici.

Pavimentosa

Le cellule sono disposte a formare un monostrato come fossero dei tasselli di un mosaico. È il risultato dell’esfoliazione superficiale di epiteli con un rapido turnover (pelle, palpebre, cavità orale, esofago, mucosa vaginale, epitelio transizionale della vescica e mesotelio).

Figura 1: Cane, sedimento urinario; urotelio normale (MGG, 400X)

 

A nido d’ape

Le cellule si dispongono su un monostrato ad elevata coesività ed assumono una forma da cuboidale a colonnare. Parenchimi pluristratificati e ghiandolari possono presentare tali disposizioni. Alcuni classici esempi sono rappresentati dall’iperplasia prostatica benigna (Figura 2), dalle epatopatie vacuolari come degenerazione idropica e glicogenosi, in corso delle quali gli epatociti sono caratterizzati da citoplasma rarefatto con vacuolizzazioni a limiti sfumati, e da alcune neoplasie epiteliali maligne.

Figura 2: Cane, ago infissione prostata. Iperplasia prostatica benigna (10x; MGG).

 

Acinare

Questa citoarchitettura è caratteristica del tessuto ghiandolare, in cui si osservano cellule  epiteliali che si dispongono attorno ad un centro vuoto oppure contenente materiale secretorio. Può essere riscontrata in tessuti normali (ghiandola tiroidea), oppure principalmente in corso di lesioni neoplastiche a carico di polmone, ghiandole salivari e ceruminose, o altri tessuti ghiandolari, e nel tumore delle cellule della granulosa.

Figura 3. Cane, ago infissione tiroide. Carcinoma tiroideo (100x; MGG).

 

A palizzata

Le cellule che si dispongono “a palizzata” sono frequentemente di aspetto colonnare e i nuclei sono in genere localizzati a livello basale. Alcuni esempi sono le cellule colonnari ciliate dell’epitelio respiratorio, e quelle della mucosa gastrica ed intestinale. Anche in questo caso, tale architettura può essere riscontrata in tessuti normali, iperplastici o neoplastici (quest’ultimo talvolta in associazione a citoarchitetture acinari).

Figura 4. Cane, squash prep mucosa gastrica. Cellule colonnari della mucosa gastrica normali (100x; MGG).

 

Papillare

Le cellule si dispongono attorno ad un asse centrale vascolare o composto da uno stroma, assumendo un aspetto tridimensionale, dal profilo arrotondato. Tali papille solitamente esfoliano da neoplasie benigne o maligne dell’epitelio intratubulare, come nei tumori della ghiandola mammaria. Tale architettura è segnalata anche in corso di neoplasie ovariche, dell’epitelio transizionale e in corso di reattività – neoplasia del mesotelio.

Figura 5. Cane, ago infissione neoformazione della ghiandola mammaria. Carcinoma mammario (40x; MGG).

 

Trabecolare

Le cellule esfoliano in voluminosi gruppi costituiti da più ramificazioni. Questo tipo di architettura è caratteristico di neoplasie epiteliali solide supportate da stroma fibroso (es: neoplasie delle ghiandole epatoidi, neoplasie mammarie ed epatiche, sertolioma).

Figura 6. Cane, ago infissione neoformazione polmonare. Carcinoma polmonare (40x; MGG).

 

Perivascolare

Le cellule sono organizzate attorno a una o più strutture vascolari (capillari). Questo tipo di arrangiamento è riportato frequentemente in corso di tumore delle cellule di Leydig, emangiopericitoma (PWT) e liposarcoma.

Figura 7. Cane, ago infissione testicolo. Neoplasia delle cellule di Leydig (100x; MGG).

 

Storiforme

Tale citoarchitettura viene considerata caratteristica delle cellule mesenchimali; si dispongono in ammassi – fasci, frequentemente in associazione a stralci di stroma – sostanza fondamentale.

Figura 8. Cane, ago infissione neoformazione sottocutanea. Neoplasia mesenchimale maligna, sarcoma (40x; MGG).

 

Dr.ssa Silvia Rossi, DVM dipl. ECVCP – Dr.ssa Giulia Mangiagalli, DVM

 

Bibliografia:

  • Masserdotti C. Architectural patterns in cytology: correlation with histology. Vet Clin Pathol. 35-4. 2006.


Immunoistochimica: cosa è e a cosa serve?

Talvolta alla fine di un referto istologico il clinico può trovare un commento del patologo che indica la possibilità di eseguire sui tessuti stessi, già esaminati, un’indagine aggiuntiva di immunoistochimica.

A volte si pensa che l’esame istologico in sé sia quanto di più completo ed esaustivo per la diagnosi di una determinata entità patologica, così nel riscontrare nel commento un simile “suggerimento” di approfondimento diagnostico il clinico può restare deluso in questa sua aspettativa.

Indubbiamente il patologo si limita ad elencare al clinico quali sono le varie opportunità per completare il quadro diagnostico, lasciando poi la scelta di richiedere o meno tali indagini aggiuntive al cliente stesso, offrendo sempre e comunque la propria disponibilità a spiegare, con la propria attività di consulenza, l’utilità di tali eventuali test.

In ogni caso può risultare utile, al clinico, la lettura di questo breve approfondimento relativo all’immunoistochimica, per comprenderne al meglio il funzionamento e l’utilità.

Senza scendere troppo nei dettagli tecnici, l’immunoistochimica è una tecnica analitica che si esegue sui tessuti al fine di valutare l’espressione, da parte delle cellule che li compongono, di determinate molecole mediante l’utilizzo di anticorpi specifici che le vanno a legare, sul tessuto stesso, e di opportuni sistemi di rilevamento di tale legame per mezzo di anticorpi secondari.

Vediamo ora quale sia l’utilità e quali possano essere le applicazioni di questa metodica.

Generalmente l’immunoistochimica trova il suo impiego per la diagnostica oncologica, essendo utile alla rilevazione sui tessuti neoplastici dell’espressione di determinate molecole da parte delle cellule che li compongono, definite generalmente come marker tumorali.

Ad esempio, alcune neoplasie possono risultare assai scarsamente o solo parzialmente differenziate, per cui, anche con l’esame istologico di base, che prevede l’utilizzo della colorazione di routine ematossilina/eosina e talvolta di alcune colorazioni ‘speciali’ istochimiche (come il Blu di Toluidina o il Giemsa per rivelare la metacromasia delle granulazioni citoplasmatiche dei mastociti), può risultare impossibile effettuare una diagnosi morfologica esatta, ovvero dire con certezza di quale neoplasia si tratti.

Questo può accadere per alcune neoplasie maligne con elementi cellulari talmente immaturi, poco o quasi per nulla differenziati, da rendere impossibile determinarne l’origine tissutale solo sulla base dei loro caratteri morfologici e della loro disposizione.

In altri casi, pur riuscendo a definire in parte la natura del tessuto neoplastico, come ad esempio nel caso dei cosiddetti sarcomi dei tessuti molli, il patologo non può esprimersi con certezza assoluta sull’origine tissutale della neoplasia stessa in quanto nello spettro di tali entità ricadono neoplasie differenti, ma con aspetti morfologici in parte sovrapponibili. Nel caso dei sarcomi dei tessuti molli, appunto, risulta spesso difficile o impossibile determinare con certezza, solo sulla base dei loro caratteri morfologici, se l’origine sia ad esempio dalle guaine perivascolari o dalle guaine nervose periferiche.

Analogamente spesso anche le neoplasie rotondocellulari risultano non così ben differenziate, dal punto di vista morfologico, da consentirne una diagnosi certa con il solo esame istologico di base o ancora, nel caso di un disordine linfoproliferativo, il solo aspetto istologico delle lesioni può essere border-line tra una forma neoplastica, ovvero linfomatosa, ed una forma reattiva.

Per i linfomi, inoltre, l’immunoistochimica, consentendo di definire l’immunofenotipo neoplastico, fa parte del gold standard diagnostico che comprende esame citologico, esame istologico, definizione dell’immunofenotipo neoplastico B o T appunto mediante indagine immunoistochimica e valutazione della clonalità linfoide mediante PCR (PARR).

Ci sono inoltre anche casi in cui la valutazione, con indagini di immunoistochimica, dell’espressione di determinati marker, è utile per attribuire un maggiore valore prognostico al referto stesso.

Ad esempio, per i mastocitomi del cane, è possibile eseguire, ad integrazione del referto base, un’indagine immunoistochimica per C-Kit (CD117). Tale molecola è un recettore tirosin-chinasico che gioca un importante ruolo nelle neoplasie mastocitarie canine (così come in quelle umane). L’espressione immunoistochimica di questo marker è in condizioni normali è di tipo membranario, mentre viene considerata aberrante una sua localizzazione in sede citoplasmatica (a spot perinucleari o diffusa).

In altri casi esistono marker utili a valutare la frazione di crescita cellulare, come il Ki67, per cui sono stati determinati in letteratura scientifica dei valori di cut-off (espressi come percentuale di nuclei positivi) utili ai fini prognostici nel caso di determinate neoplasie, come quelle di origine melanocitaria o gli stessi mastocitomi nel cane.

Senza scendere ulteriormente nei dettagli esistono anche innumerevoli altri esempi di utilità diagnostica delle indagini di immunoistochimica.

Come già accennato è compito del patologo, a seconda di ciascun caso istologico, indicare al clinico se vi siano e quali siano le ulteriori opportunità di approfondimento diagnostico utili ai fini prognostici/terapeutici. Resta poi una libera scelta del medico veterinario, dietro consiglio del suo oncologo clinico di fiducia, avvalersi o meno di tali indagini supplementari, anche a seconda della volontà e della compliance dei proprietari degli animali relativa all’iter oncologico/terapeutico del caso.

Un ulteriore, ma non meno importante, campo di utilità diagnostica dell’immunoistochimica si ha, infine, nella diagnostica infettivistica. In alcuni casi, infatti, la molecola target può essere un antigene espresso da un agente patogeno, come ad esempio un Papillomavirus o il Feline Infectious Peritonitis Coronavirus (il virus della FIP). In tal caso mediante l’immunoistochimica è resa possibile la visualizzazione diretta sui tessuti, nonché la relativa esatta localizzazione negli stessi, di uno specifico antigene, indicativo della presenza del patogeno stesso.

Sperando che questo brevissimo approfondimento possa risultare utile a comprendere il motivo per cui, a volte, il patologo indica nel commento la possibilità di eseguire indagini di immunoistochimica su un caso istologico, ricordiamo che siamo sempre a disposizione dei clinici per spiegazioni e suggerimenti relativi ai loro esami.

 

Dr.ssa Gaia Vichi - DVM Dipl. ECVP


IL REFERTO CITOLOGICO - Parte V: Disposizione delle cellule nei preparati e popolazione prevalente

Quali campi valutiamo?

Ovviamente i vetrini vanno esaminati interamente, prima a piccolo ingrandimento per trovare le aree più significative, poi a maggiore ingrandimento; dopo aver descritto lo sfondo e semiquantificato la cellularità, ci troviamo a dover accuratamente scegliere su quali campi basare la nostra descrizione e la nostra interpretazione.

Il campo migliore è quello in cui le cellule appaiono ben colorate, ben conservate e distese in un monostrato che ci consente di apprezzarne tutti i dettagli.  Esistono casi nei quali le stesse cellule assumono aspetti morfologici diversi se valutate in differenti campi (assenza di monostrato, asciugatura lenta, colorazione non uniforme): il caso forse più classico è quello delle cellule linfoidi che valutate in campi differenti nello stesso preparato possono talvolta suggerire diagnosi discordanti fra loro.

Figure 1- 2: Istiocitoma, cane: campo periferico e al centro del vetrino (MGG 100x).

Figure 3-4: Linfonodo, cane: stesso preparato ma campi differenti (MGG 100x).

 

Ordine descrittivo

Le cellule presenti nel campione citologico possono essere costituite da un unico tipo cellulare (popolazione unica), o da più tipi (popolazione mista); nel secondo caso è necessario utilizzare lo schema della “piramide invertita”, ovvero identificare e descrivere per prima la popolazione numericamente prevalente, e poi a seguire le altre popolazioni in ordine decrescente.

 

Distribuzione cellulare su vetrino

C’è la possibilità che in vetrini differenti della stessa lesione, vi siano aspetti citologici completamente diversi: in questi casi è consigliabile descrivere i preparati separatamente perché tutti possono avere una loro importanza clinica. Ad esempio, nel caso di una neoformazione del cavo orale di un gatto è possibile che alcuni vetrini presentino unicamente una flogosi neutrofilica settica, mentre altri siano costituiti prevalentemente da cellule epiteliali squamose di tipo neoplastico. In casi come questi è consigliato descrivere entrambi i quadri citologici; nell’interpretazione finale si potrà fare una sintesi esprimendo una diagnosi di neoplasia epiteliale associata a flogosi neutrofilica settica.  Nel caso in cui anche in uno stesso vetrino siano presenti campi molto diversi è preferibile descrivere questa particolare distribuzione. Ad esempio: nella maggior parte dei campi del preparato si osserva una popolazione prevalente di…. ; in rari campi sono presenti…. ; oppure ancora, nel caso di uno striscio di versamento emorragico: il campione è costituito da sangue; in coda allo striscio si osservano numerosi macrofagi in eritrofagocitosi recente e occasionali cellule mesoteliali isolate…

Nel caso di popolazioni non infiammatorie devono essere descritti i rapporti tra le cellule: le cellule possono esfoliare singolarmente (cellule isolate), oppure dimostrare coesività (cellule lassamente o fortemente coesive) e organizzarsi in gruppi tridimensionali, in foglietti, in ammassi. Frequentemente le cellule coesive si organizzano a formare ben definite “citoarchitetture” (che saranno argomento della prossima pillola!).

 

Dr.ssa Giulia Mangiagalli DVM – Dr.ssa Silvia Rossi, DVM dipl ECVCP