Poster della Dott.ssa Marta Attini

 

Poster presentato dalla Dott.ssa Marta Attini al congresso annuale ESVCP 2022 di Belgrado (Serbia) 5-8 ottobre 2022vedi Abstract PDF

 


Prevalenza nella specie canina di esame colturale positivo con sedimento urinario inattivo

Le infezioni del tratto urinario sono un reperto comune nella specie canina e l’esame delle urine mediante esame microscopico del sedimento urinario è la metodica più facile, rapida ed economica per diagnosticarle. Il gold standard è l’esame colturale, un test più costoso, che può essere successivamente utilizzato per la selezione dell’antibiotico corretto mediante antibiogramma.

Lo scopo del lavoro di Strachan et al. è quello di valutare nella specie canina la prevalenza di esame colturale positivo in presenza di sedimento urinario inattivo. Inoltre, gli autori si prefiggono anche di valutare se la proteinuria e altri parametri dell’esame delle urine (ad esempio pH e peso specifico) e dati del segnalamento del paziente possano essere associati a una maggior frequenza di valori discrepanti tra esame colturale ed esame microscopico del sedimento urinario.

Sono stati inclusi nello studio retrospettivamente 1049 pazienti che avessero come criteri di inclusione:

  • Segnalamento (razza, età, sesso).
  • Esame delle urine (chimico – fisico ed analisi microscopica del sedimento) con sedimento inattivo; sono stati esclusi quindi tutti i campioni che presentassero piuria, ematuria e-o batteriuria.
  • Esame colturale qualitativo e-o quantitativo.

36 su 1049 pazienti con sedimento inattivo sono risultati positivi all’esame colturale ovvero il 3.4%. Il patogeno più comunemente isolato è stato l’Escherichia coli, e a seguire il Proteus mirabilis, l’Enterococcus ed infine lo Staphilococcus pseudintermedius.

Non sono state identificate differenze statisticamente significative tra sessi ed età; la presenza di esame colturale positivo con concomitante sedimento inattivo non ha dimostrato alcuna relazione significativa con razza, grado di proteinuria, pH e peso specifico.

10 su 36 campioni positivi all’esame colturale hanno evidenziato una conta batterica superiore a 100.000 cfu/mL, mentre i restanti tra 4.000 e 75.000 cfu/uL. Purtroppo per la maggior parte dei campioni inclusi non era stata specificata la metodica di prelievo (n=17/36); la cistocentesi risulta essere il metodica più frequente utilizzata  (n=13) e a seguire la minzione spontanea (n=6).

Gli autori segnalano come limiti del proprio lavoro:

  • La natura retrospettiva della raccolta dei campioni non consente una standardizzazione nel metodo di prelievo delle urine (ragione per cui frequentemente questo dato era mancante); inoltre le ragioni cliniche per cui è stato eseguito l’esame delle urine, trattamenti farmacologici (antibiotici, cortisone) e comorbidità contestuali al momento del prelievo non erano note.
  • I tempi per valutare l’esame colturale possono variare a seconda del tempo di crescita di un patogeno specifico; falsi negativi possono capitare se non rispettate le tempistiche necessarie.

In conclusione, basandosi sui dati raccolti nel presente lavoro, la prevalenza di esame colturale positivo di fronte a un sedimento urinario negativo nella specie canina è bassa; pertanto, prima di richiedere un esame colturale di fronte a un sedimento inattivo, valutare accuratamente la probabilità che il paziente possa comunque presentare un’infezione del tratto urinario, per evitare eventuali costi non necessari.

 

Dr.ssa Giulia Mangiagalli, DVM – Dr.ssa Silvia Rossi, DVM dipl ECVCP

 

Bibliografia:

  • Strachan NA, Hales EN, Fischer JR. Prevalence of positive urine culture in the presence of inactive urine sediment in 1049 urine samples from dogs. J Vet Intern Med. 2022;36(2):629-633. doi:10.1111/jvim.16378


IL REFERTO ISTOLOGICO - Parte VI: Valutazione dei margini, Colorazioni speciali, diagnosi morfologica e commento

Con questa pillola di istologia si conclude la serie dedicata alle parti del referto istologico. Andiamo ad analizzare nel dettaglio le parti conclusive del referto.

 

Valutazione dei margini: si tratta della valutazione della distanza minima, espressa in millimetri, tra un tessuto neoplastico ed i margini delle sezioni in esame (ottenute mediante varie possibili metodiche di trimming, che abbiamo spiegato nel dettaglio in una pillola di istologia precedente dedicata a questo specifico argomento). Si valuta inoltre, in relazione al margine profondo, anche l’eventuale interposizione di un piano fasciale.

Ovviamente la valutazione completa dei margini si esegue per lesioni neoplastiche sottoposte a biopsia escissionale o a chirurgia radicale e non per lesioni neoplastiche sottoposte a biopsie incisionali o per lesioni di natura non neoplastica, per cui è sufficiente dire se la lesione raggiunga o meno i margini delle sezioni senza la misurazione esatta della distanza da essi espressa in millimetri.

 

Colorazioni speciali: a volte il patologo richiede ai tecnici anche l’esecuzione di colorazioni speciali, riportandone poi il risultato nel referto stesso. Per colorazioni speciali si intendono le colorazioni istochimiche e non immunoistochimiche: ovvero ottenute con reazioni chimiche tra specifici reagenti e componenti tissutali e non con l’uso di anticorpi che vanno a legare antigeni specifici sui tessuti.

Questo tipo di colorazioni può avere diverse applicazioni:

  • possono servire ad esempio a cercare nel campione in esame la presenza di alcuni agenti patogeni con particolari affinità per i reattivi stessi (Ziehl Neelsen per micobatteri, Gram per batteri Gram+ e Gram-, colorazioni argentiche per spirochete, PAS o Grocott per funghi o lieviti, mucicarminio per Criptococco)
  • possono anche servire a svelare la metacromasia delle granulazioni citoplasmatiche dei mastociti (Blu di Toluidina, Giemsa)
  • possono mettere in evidenza la presenza di particolari sostanze o elementi (Alcian blu per le mucine acide o glicosaminoglicani solfatati, Rosso Congo per l’amiloide con particolare birifrangenza verde mela all’osservazione con luce polarizzata, von Kossa per i sali di calcio, Orceina acida per le fibre elastiche, Rodanina per il rame etc…)

 

Diagnosi Morfologica: senza ombra di dubbio è la parte del referto che più interessa il clinico, anche se ricordiamo che tutte le componenti del referto concorrono alla sua completezza e al suo valore scientifico, nonché alla sua utilità, soprattutto per possibili future visite di referenza in cui occorre la documentazione più completa ed accurata possibile sulle lesioni già sottoposte ad esame istologico.

La diagnosi morfologica si compone, per le entità neoplastiche, del nome della neoplasia (che in sé spesso racchiude anche il concetto di benignità o malignità), della sua eventuale variante, del tessuto o organo in cui si localizza, oltre che del grado istologico (nel caso esista un sistema di grading riconosciuto come valido dalla comunità scientifica internazionale per quella entità neoplastica) e dell’eventuale indicazione della presenza di invasione vascolare.

Tanto per fare un esempio possiamo citare, per una neoplasia mammaria di una cagna, un Adenocarcinoma (ovvero neoplasia maligna di origine ghiandolare), mammario (tessuto colpito), tubulare (pattern della neoplasia), semplice (ovvero composto da solo epitelio), di grado III (secondo il sistema di grading che nel caso delle neoplasie mammarie canine è quello secondo Peña et al.), con numerosi emboli neoplastici in vasi linfatici peritumorali (indicazione aggiuntiva relativa alla presenza di invasione vascolare e della quantità di emboli).

Per le lesioni infiammatorie, la diagnosi morfologica si compone di un nome che indica la presenza di flogosi ed il tessuto colpito, più una serie di “descrittori” che indicano la cronicità o l’acuzie del processo patologico, la tipologia di infiltrato infiammatorio, la sua distribuzione e la sua entità.

Anche in questo caso facciamo un esempio: pannicolite (flogosi del tessuto sottocutaneo), cronica (cronicità), piogranulomatosa (con infiltrato composto da neutrofili e macrofagi epitelioidi, eventualmente anche con cellule giganti multinucleate), focale (distribuzione in un singolo focolaio), di moderata entità (indica la gravità della flogosi stessa).

Per le lesioni degenerative sarà invece riportata la tipologia di lesione, la sede colpita, la distribuzione e la gravità.

Per fare un esempio potremmo citare una amiloidosi (tipo di lesione) epatica (localizzazione), diffusa e massiva (distribuzione), di severa entità (gravità della lesione).

A volte, infine, nel caso il processo patologico abbia un’eziologia specifica, oltre alla diagnosi morfologica si indica anche l’eziologia stessa o si fa una diagnosi eziologica (indicando in soli due termini l’agente eziologico ed il tessuto colpito, ad esempio demodicosi cutanea follicolare nel caso di un’infestazione da Demodex spp. nei follicoli piliferi della cute).

 

Commento: è la parte conclusiva del referto ed è compilato dal patologo quando si ritiene opportuno dare ulteriori indicazioni al clinico, ad esempio scrivendo in maniera esplicita la benignità o la malignità di una neoplasia (cosa che può risultare gradita al clinico stesso per riuscire a spiegare in termini semplici la diagnosi al proprietario dell’animale) e la sua esatta origine tissutale, oppure esprimendo la possibile presenza di diagnosi differenziali per alcuni tipi di lesioni non riconducibili con assoluta certezza ad una determinata entità patologica, o ancora elencando al clinico ulteriori possibili indagini aggiuntive utili ad avere una diagnosi più esatta o completa.

In questa sezione, infatti, il patologo può indicare al clinico l’opportunità di procedere con indagini di immunoistochimica (e qui rimandiamo ad una precedente pillola di istologia in cui veniva chiarita la loro utilità) o con indagini di biologia molecolare (come la PARR per la valutazione della clonalità linfoide per sospetti linfomi o una PCR o una FISH per la ricerca di un agente eziologico specifico, sospettato, ma non immediatamente riconoscibile nelle sezioni esaminate mediante istologia).

 

Dr.ssa Gaia Vichi, DVM, Dipl. ECVP

 


Cause e fattori prognostici in corso di leucocitosi neutrofila estrema nella specie canina

Con il termine leucocitosi neutrofila estrema si indica, secondo alcuni testi, una leucocitosi superiore a 50.000 – 100.000 cellule/uL delle quali i granulociti neutrofili rappresentino almeno un numero superiore a 25.000 cellule/uL (Harvey JV, 2012); secondo altri testi i granulociti neutrofili devono essere superiori a 50.000 cellule/uL (Weiss, 2010).

Per i clinici, tale reperto ematologico può essere considerato una sfida diagnostica; la granulopoiesi può essere stimolata da diversi processi patologici, come infiammazione locale e sistemica, malattie infettive ed immunomediate, neoplasie, danno tissutale – necrosi, e una combinazione delle precedenti.

Il lavoro di Ziccardi et al. (2021) si pone come obiettivo quello di valutare retrospettivamente, nei 10 anni precedenti, le cause e i fattori prognostici in cani con leucocitosi neutrofila estrema, ponendo come criteri di inclusione una leucocitosi con neutrofilia matura (neutrofili segmentati) superiori a 50.000 cellule/uL e la raccolta di storia clinica e anamnesi completa. Mentre, i criteri di esclusione sono cani con diagnosi di leucemia mieloide acuta (AML) e cronica (CML), basate sulla diagnosi morfologica di blasti nel sangue periferico, e cani in terapia con granulochine.

I cani inclusi nello studio (n= 269) sono stati divisi nelle seguenti categorie in base alla loro diagnosi definitiva, ove possibile, raggiunta sia ante che post – mortem (sono inoltre riportate le corrispettive percentuali di prevalenza nella popolazione in esame, in ordine decrescente):

  • Patologie infettive – infiammatorie: 29%. È considerata la prima causa, benché non si discosti molto dalla successiva, ovvero le patologie neoplastiche. Sono maggiormente rappresentate le malattie infettive, prevalentemente di origine batterica, che prese singolarmente rappresentano solo il 22% di tutte le infiammatorie – infettive, percentuale inferiore rispetto alle patologie di origine neoplastica: questo dato è in contrasto con la medicina umana in cui le patologie batteriche sono considerate la prima causa di leucocitosi neutrofila estrema.
  • Patologie neoplastiche: 28%. Rappresentano la seconda cause per prevalenza. Alcuni dei soggetti inclusi in questa categoria, benché in numero ridotto, non hanno una diagnosi definitiva citologica o istologica di neoplasia, ma solamente il riscontro di masse mediante diagnostica per immagini: questo dato potrebbe essere leggermente falsato per una possibile mis-classificazione di patologie infettive localizzate come ascessi e granulomi (eziologia batterica e/o micotica).
  • Patologie immunomediate: 14%
  • Multifattoriale (più di una delle categorie elencate): 13%
  • Necrosi – danno tissutale: 8%
  • Senza diagnosi: 8%. Questa categoria non è stata inclusa nella statistica perché una CML (considerata uno dei criteri di esclusione) non poteva essere esclusa completamente in questi soggetti, in quanto spesso a tale diagnosi si giunge escludendo tutte le altre cause precedenti.

 

Di seguito, la tabella che riportata nel dettaglio le diverse patologie incluse nelle singole categorie.

Il valore medio di granulociti neutrofili segmentati è di 63.800 cellule/uL (min-max: 54.7-74.2). La presenza di granulociti neutrofili a banda (left shift) è frequente ma di lieve entità (valore medio 1.900 cellule /uL), mentre la tossicità, valutata da diversi patologi clinici board – certified, era per lo più assente (65%) o di lieve entità (28%).

Il tasso di mortalità risulta essere elevato (41%) e il più delle volte in seguito ad eutanasia (77%).

Per quanto riguarda i tempi di ospedalizzazione, il tempo medio è di 3.2 giorni; più i tempi sono lunghi, più il tasso di sopravvivenza è maggiore. Cani con patologie neoplastiche hanno tempi di ospedalizzazione più corti rispetto a quelli con patologie infiammatorie – infettive, e nello stesso tempo, hanno anche un tasso di mortalità superiore rispetto a quelli con patologie immunomediate e correlate a danno tissutale.

Sorprendentemente, la febbre è riportata solo nel 25% dei casi e non è associata a una particolare categoria.

Tra le differenti categorie, non sono state evidenziate differenze statisticamente significative nel numero totale di leucociti, dei granulociti neutrofili segmentati, a banda e nel grado di tossicità: questo dato è in contrasto con quanto riportato in medicina umana. Una debole ma significativa differenza è stata riscontrata solamente per quanto riguarda il numero di granulociti neutrofili segmentati e il tasso di sopravvivenza.

Gli Autori evidenziano i seguenti limiti del lavoro:

  • Mancanza di una distribuzione omogenea dei casi da un punto di vista geografico, e questo vale soprattutto per quanto riguarda le malattie infettive. Ad esempio, l’Hepatozoon americanum, che è riportato dare frequentemente leucocitosi neutrofila estrema (Gaunt et al., 1983), è un patogeno che si localizza in particolari aree geografiche; le percentuali di prevalenza potrebbero essere quindi differenti a seconda dell’area geografica in cui i dati vengono raccolti.
  • La natura retrospettiva del lavoro e la mancata standardizzazione, sia nell’utilizzo delle stesse contaglobuli per la lettura dell’esame emocromocitometrico di tutti i pazienti inclusi nello studio, sia nella valutazione dello striscio ematico in quanto non eseguito da un singolo operatore; la valutazione dei granulociti neutrofili a banda e dei segni di tossicità potrebbero essere influenzate da un certo grado di soggettività.
  • La presenza della categoria “senza diagnosi” non inclusa nella statistica è di dubbia interpretazione. La CML, benché esclusa in quanto è quasi impossibile giungere a una diagnosi certa di tale disordine mieloproliferativo, potrebbe essere stata arruolata all’interno di questa categoria.

In conclusione, questo articolo dimostra che la leucocitosi neutrofila estrema è un reperto infrequente, ma associato a un tasso di mortalità importante (41%). Le cause più frequenti associate a tale reperto ematologico sono malattie su base infettiva – infiammatoria, benché quelle batteriche prese singolarmente siano meno frequenti di quelle neoplastiche; queste ultime si classificano al secondo posto per prevalenza. La presenza di left shift e di segni di tossicità non è associata a una prognosi peggiore, mentre una prognosi migliore è associata a patologie immunomediate, da trauma tissutale e a un tempo di ospedalizzazione superiore.

 

Dr. Silvia Rossi DVM, dipl ECVCP – Dr. Giulia Mangiagalli, DVM

 

Bibliografia:

  • Gaunt et al. Extreme neutrophilic leukocytosis in a dog with hepatozoonosis. J Am Vet Med Assoc. 1983 Feb 15;182(4):409-10.
  • Harvey JV Veterinary Hematology, a Diagnostic Guide and Color Atlas. First Edition, 2012
  • Weiss DJ, Wardrop KJ. Schalm’s Veterinary Hematology. Sixth edition. 2010
  • Ziccardi et al. Etiology and outcome of extreme neutrophilic leukocytosis: A multi-institutional retrospective study of 269 dogs. J Vet Intern Med. 2021;1–8.


IL REFERTO ISTOLOGICO - Parte V: caratteri associati a comportamento biologico maligno ed altri dettagli morfologici

Proseguendo la nostra serie di “pillole di istologia” sulle varie parti di un referto istologico ci concentriamo, con questa breve discussione, sugli ultimi paragrafi della descrizione istologica, relativi in particolare alle entità neoplastiche.

 

A. I caratteri associati a comportamento biologico maligno di una neoplasia possono essere diversi. Vediamone un breve elenco:

  1. Necrosi: vanno sempre descritti, se presenti nel contesto di un tessuto neoplastico, eventuali fenomeni di necrosi, indicandone se possibile anche la loro esatta tipologia (necrosi coagulativa, necrosi colliquativa, necrosi caseosa, cosiddetta “single cell necrosis” o necrosi di cellule neoplastiche singole disseminate nel contesto della lesione). Ovviamente se la necrosi è presente va indicata anche la sua distribuzione e soprattutto la sua estensione in relazione alle dimensioni della lesione in termini percentuali. La percentuale di necrosi sul tessuto neoplastico è infatti, per alcune entità patologiche, uno dei parametri da valutare per il grading istologico (ad esempio per i sarcomi dei tessuti molli).
  2. Emorragia: anche per eventuali fenomeni di tipo emorragico va descritta, nel caso siano presenti, la distribuzione e la loro estensione nel contesto della lesione.
  3. Invasione capsulare: a volte la distinzione di un processo neoplastico maligno rispetto alla sua controparte benigna può risultare difficoltosa, in quanto le cellule di una neoplasia maligna non necessariamente mostrano un grado elevato di anisocitosi/anisocariosi o abbondante attività mitotica. In alcuni casi un criterio distintivo di malignità può essere l’invasione di un eventuale tessuto capsulare che circonda lo stesso tessuto neoplastico (ad esempio ciò accade spesso per i carcinomi della tiroide).
  4. Invasione vascolare: alcune neoplasie maligne hanno un comportamento biologico non solo aggressivo ed infiltrante nei confronti dei tessuti limitrofi, ma anche con tendenza ad invadere i vasi linfatici, e talvolta ematici, formando emboli che possono poi consentire, entrando in circolo, l’impianto neoplastico in linfonodi regionali o in altri organi e tessuti a distanza. Va pertanto indicata l’eventuale presenza di emboli neoplastici intravasali, indicando il loro quantitativo (scarso: <5 foci; moderato: 5-10 foci; abbondante: >10 foci), la tipologia di vasi coinvolti (linfatici/ematici) e la loro distribuzione (intratumorale/peritumorale).

Anche la presenza di elementi neoplastici in sede subendoteliale, che tendono a protrudere nel lume vascolare senza oltrepassare l’endotelio stesso (cosiddetto “vascular impingement”, oppure esito di una ri-endotelizzazione di tessuto neoplastico dopo invasione vascolare vera e propria), merita l’attenzione del patologo in quanto impone l’attenta ricerca di ulteriori parametri tali da identificare una eventuale invasione vascolare propriamente detta (presenza di trombi aderenti ad elementi neoplastici intravasali, cellule neoplastiche che invadono sia la parete vasale che l’endotelio, cellule neoplastiche nel lume di spazi vascolari rivestiti da endotelio, cellule neoplastiche in strutture di natura vasale confermata anche con eventuale ausilio di markers immunoistochimici nei casi dubbi).

 

B. Vi sono poi anche dettagli morfologici aggiuntivi, talvolta anche essi importanti per il grading istologico di alcune entità neoplastiche, come la presenza e l’eventuale intensità di una flogosi concomitante al processo neoplastico (che costituisce ad esempio uno dei parametri che concorrono al sistema di grading per i sarcomi dei tessuti molli cutanei e sottocutanei del gatto recentemente proposto da Dobromylskyj et al. nel 2021), l’eventuale presenza di ulcerazione (che costituisce un parametro prognostico sfavorevole, ad esempio, per le neoplasie melanocitarie cutanee del cane), o la presenza di mineralizzazione (ad esempio per eventuali fenomeni di calcificazione distrofica nel contesto di foci di necrosi, oppure legata ad alcune entità patologiche specifiche, come ad esempio il pilomatricoma, che costituisce una neoplasia benigna di origine annessiale/follicolare, talvolta anche con possibile formazione di tessuto osseo).

Infine, se nei preparati sono presenti altre alterazioni a carico dei tessuti limitrofi alla lesione principale (che sia neoplastica o meno) il patologo descriverà anche tali aspetti morfologici, al fine di “contestualizzare” le lesioni stesse.

Concludendo, al clinico potrà sembrare che tutti i dettagli riportati dal patologo nel paragrafo descrittivo di un referto istologico siano meno importanti dei campi relativi alla diagnosi morfologica e al commento sulla lesione, ma in realtà come recita un vecchio detto “il diavolo si nasconde nei dettagli” e, soprattutto, i dettagli osservati e descritti dal patologo consentono di corroborare la sua conclusione diagnostica ed agevolano anche un eventuale confronto tra colleghi sul caso stesso, in quanto documentano, appunto nel dettaglio, tutto ciò che il patologo ha visto, come una lunga serie di “fotografie” scattate ai vari campi microscopici.

I dettagli descrittivi garantiscono anche il fatto che il patologo abbia effettivamente valutato a fondo il preparato o i preparati, non limitandosi ad una descrizione sommaria o a una diagnosi “preconfezionata” applicabile ad entità patologiche simili, della stessa natura, ma non necessariamente identiche. Non si tratta solo di una “personalizzazione” del referto, ma di una sua effettiva validazione in termini qualitativi e di corrispondenza alla realtà oggettiva dell’aspetto istologico delle singole lesioni.

 

Dr. Gaia Vichi, DVM, Dipl. ECVP

 

Bibliografia:

 


IL REFERTO CITOLOGICO - IX parte: Criteri citologici di malignità

In linea generale, salvo alcune particolari eccezioni, osservando un preparato citologico possiamo sospettare una neoplasia: quando è presente una popolazione cellulare (non infiammatoria) che non ci aspettiamo di trovare in quella particolare sede di prelievo; perché la cellularità (sempre non infiammatoria) di una neoformazione campionata appare con le medesime caratteristiche morfologiche e, particolarmente ed inspiegabilmente, elevata; infine perché le cellule in esame mostrano criteri di malignità citologica (soprattutto se presenti in assenza di flogosi concomitante).

Questi ultimi caratterizzano in particolare le neoplasie maligne, mentre le neoplasie benigne sono costituite da cellule generalmente monomorfe (= dalla stessa morfologia, uguali) e ben differenziate (= mature, uguali alle cellule “sane”).

I criteri di malignità rappresentano la diretta espressione dell’immaturità o dell’atipia della cellula neoplastica e quanti più ne sono presenti in un campione, tanto più si potrà essere confidenti nell’emettere una diagnosi di neoplasia maligna.

Esistono tuttavia delle neoplasie maligne “ben differenziate” caratterizzate da popolazioni cellulari monomorfe o con minimo pleomorfismo, come ad esempio il carcinoma epatocellulare ben differenziato o molte neoplasie endocrine o neuroendocrine. Anche nel caso del linfoma il monomorfismo è uno dei principali criteri di malignità sebbene, quantomeno nelle forme di alto grado, sia associato ad atipie e ad altri aspetti morfologici che indicano immaturità cellulare.

Ricordiamo che alcuni dei criteri di malignità possono essere presenti in lesioni non neoplastiche, come nel caso di fenomeni iperplastici o displastici, rendendo la differenziazione tra proliferazioni benigne e maligne molto complessa se non talvolta impossibile.

I criteri di malignità possono riguardare la cellula o i rapporti tra le cellule, il citoplasma o il nucleo.

CRITERI GENERALI DI MALIGNITA’ CITOLOGICA

  • Anisocitosi e macrocitosi: le cellule presentano tra loro variabilità di dimensioni e volume elevato, rispettivamente (almeno due volte la dimensione di una cellula normale della medesima linea cellulare). Entrambe queste caratteristiche devono essere marcate per essere considerate un criterio di malignità.

  • Ipercellularità: il ritrovamento di un numero particolarmente elevato di cellule in un tessuto può indicare iperplasia o neoplasia; l’ipercellularità deve essere sempre valutata conoscendo quindi la condizione di “normalità” citologica del tessuto campionato e ovviamente unitamente alla eventuale presenza di atipie cellulari.
  • Pleomorfismo (con eccezione per le neoplasie linfoidi, in cui il monomorfismo è considerato un criterio di malignità): cellule della medesima linea cellulare che tra loro presentano elevata variabilità di forma, dimensioni e-o stadio maturativo.

CRITERI CITOPLASMATICI DI MALIGNITA’

  • Iperbasofilia: colore intensamente bluastro del citoplasma di una cellula che in condizioni di normalità appare invece di un blu più tenue.
  • Vacuolizzazioni: si possono osservare fini vacuoli per lo più perinucleari o un grosso vacuolo che sposta il nucleo in periferia (cellule ad anello con castone), tipicamente in corso di neoplasie epiteliali maligne.

  • Produzione di materiale secretorio anomalo: presenza di materiale intensamente rosato contenuto all’interno del citoplasma, talvolta riscontrabile sullo sfondo al di fuori della cellula stessa.

  • Asincronia maturativa: aspetto tipico del carcinoma squamocellulare, in cui la stessa cellula mostra aspetti di maturità citoplasmatica (citoplasma ialino, tipico delle cellule mature, cheratinizzate anucleate) e immaturità nucleare.
  • Cannibalismo: capacità di alcune cellule neoplastiche ad attività non fagocitica di internalizzare attivamente e in maniera irreversibile cellule del sistema immunitario o della loro stessa origine. Tale criterio è riportato più frequentemente in corso di alcune neoplasie epiteliali (carcinoma squamocellulare, neoplasie mammarie e polmonari) e di mastocitoma.

CRITERI NUCLEARI DI MALIGNITA’

Questa categoria racchiude criteri di malignità “più forti” (nel senso di più gravi, preoccupanti) rispetto a quelli citoplasmatici; è difficile che un processo non neoplastico possa presentare questo tipo di anomalie morfologiche; ad esempio, processi displastici – iperplastici tendono a presentare altri criteri quali ipercellularità, anisocitosi, e iperbasofilia.

Nel dettaglio:

  • Anisocariosi e macrocariosi: le cellule presentano tra loro variabilità di dimensioni del nucleo, e il nucleo è di dimensioni particolarmente elevate (maggiore di 20 micron di diametro), rispettivamente.

  • Aumento del rapporto nucleo: citoplasma (N:C): le cellule non neoplastiche non linfoidi solitamente presentano un rapporto N:C di 1.3 – 1.8; L’aumento di tale rapporto (ovvero se il nucleo occupa più spazio all’interno della cellula o vi è una riduzione del volume di citoplasma) può suggerire un processo neoplastico; solitamente ciò è indice di immaturità cellulare, ma può essere presente in corso di iperplasia.
  • Micronuclei: formazione di uno o più nuclei di piccole dimensioni per un danno genomico che avviene in corso di replicazione; un cromosoma o un suo frammento non viene incorporato in uno dei nuclei figli nella divisione cellulare durante l’anafase.

  • Lobature nucleari – forme irregolari
  • Multinucleazioni: cellule che in condizioni normali hanno un solo nucleo ne contengono 2 o più; è consigliabile segnalare se i nuclei tra loro appaiono di dimensioni e forme differenti. È importante ricordare che vi sono cellule non neoplastiche che possono presentarsi multinucleate come osteoclasti, magacariociti e cellule infiammatorie giganti multinucleate della linea monocito – macrofagica. La presenza di multinucleazioni in assenza di altre atipie nucleari può caratterizzare anche le forme iperplastiche (es. iperplasia epatocellulare, mesoteliale).

  • Aumento delle figure mitotiche – mitosi atipiche: le mitosi, in particolare quelle atipiche, non si osservano nei tessuti non neoplastici se non assai raramente, e comunque in caso di tessuti in attiva replicazione, come ad esempio nel caso del midollo emopoietico.

  • Pattern cromatinico immaturo
  • Nuclear molding: il nucleo di una cellula viene deformato da quello di un’altra (o di un secondo nucleo contenuto nella stessa); tale aspetto tipico delle neoplasie epiteliali, indica la rapida crescita cellulare del tessuto neoplastico ed è conseguenza della perdita di inibizione da contatto che caratterizza le cellule sane.
  • Anomalie dei nucleoli: nucleoli di grandi dimensioni (macronucleoli, maggiori di 5 micron di diametro) e di forma atipica (nucleoli angolari).

  • Anisonucleoliosi: nucleoli multipli all’interno dello stesso nucleo che si presentano di forma e di dimensioni differenti tra loro.

 

Dr.ssa Giulia Mangiagalli, DVM – Dr.ssa Silvia Rossi, DVM dipl ECVCP

 

Bibliografia:

  • Meinkoth JH et al. Capitolo 2: Cell types and Criteria of Malignancy. In: Cowell and Tyler’s Diagnostic Cytology and Hematology of the dog and the cat. Fifth edition. Elsevier. 2020.
  • Raskin R. Capitolo 2: General Categories of Cytologic Interpretation. In: Raskin and Meyer. Canine and Feline cytology: a color atlas and interpretation guide. Third edition. Elsevier. 2016
  • Overmann J. Capitolo 5: General approach to diagnostic cytology. In: Sharkey L, Radin MJ, Seeling D. Veterinary cytology. First edition. Wiley Blackwell. 2021


IL REFERTO ISTOLOGICO - Parte IV: La conta mitotica (e la sua standardizzazione)

L'attività mitotica è una componente fondamentale da valutare nell’esame istologico delle entità neoplastiche.

La sua valutazione, inoltre, oltre ad essere, per alcune entità neoplastiche, un indice prognostico indipendente, rientra assieme ad altri parametri nella maggior parte dei sistemi di grading neoplastico (grading istologico da non confondere con lo staging clinico o stadiazione, effettuata non dal patologo, ma dall’oncologo clinico che segue il caso).

Le neoplasie maligne hanno solitamente un’elevata attività mitotica (con maggiore proliferazione cellulare rispetto a neoplasie con comportamento biologico meno aggressivo).

Senza ombra di dubbio la valutazione istologica dell’attività mitotica necessita, al pari della valutazione degli altri dettagli morfologici delle entità neoplastiche, di un sistema standardizzato ed universalmente riconosciuto come valido ed applicabile ai vari sistemi di grading.

A tale scopo si utilizza solitamente la Conta Mitotica, intesa come il numero di figure mitotiche in 10 campi istologici a forte ingrandimento (detti high-power fields o hpf), ovvero ad ingrandimento 400x, applicata sia in ambito di istologia oncologica umana che veterinaria ed utilizzata anche dai sistemi di diagnostica digitale.

A tal proposito, al fine di una standardizzazione completa va specificato che l’area di osservazionecorrispondente a 10 campi istologici ad ingrandimento 400x è in realtà variabile (del 33% o più) a seconda del numero di campo (Field Number o FN) dell’oculare del microscopio utilizzato.

La comunità scientifica internazionale ha stabilito quindi la necessità della valutazione della Conta Mitotica su un’area ben precisa, pari nello specifico a 2,37 mm2, ovvero l’area di 10 HPF osservati con oculare 10x con FN 22mm (il tipo di oculare attualmente più utilizzato).

Ovviamente nel caso della microscopia digitale sono gli stessi tools informatici a permettere di determinare tale area standard con opportuni sistemi di calcolo e nel caso della microscopia ottica, senza scendere troppo in dettagli tecnici, il patologo, qualora debba usare un microscopio con un oculare con diverso FN, dispone dei fattori di conversione necessari ed andrà ad eseguire la Conta Mitotica su un numero di campi diverso a seconda delle ottiche in uso, ottenendo ad ogni modo, alla fine, un valore calcolato sull’area standard di 2,37 mm2.

Un altro criterio che necessita di standardizzazione è la scelta delle porzioni delle lesioni su cui effettuare la Conta Mitotica stessa. Tale conta andrebbe infatti effettuata nelle porzioni di tessuto neoplastico a maggiore densità cellulare, evitando aree con necrosi, emorragie, fibrosi, alterazioni artefattuali o spazi cistici.

Infine, un aspetto non banale è la definizione di ciò che va conteggiato come “figura mitotica”: vanno conteggiati gli aggregati di cromatina privi di membrana nucleare e con proiezioni periferiche di materiale nucleare (materiale cromosomiale). Anche se gli aggregati cromosomiali sono già tra loro distanti (telofase) dovrebbero essere ad ogni modo conteggiati come 1 singola mitosi. Ovviamente il patologo dovrà anche distinguere dalle mitosi, senza conteggiarle come tali, eventuali figure di apoptosi e cariopicnosi.

Tutte queste informazioni sulla standardizzazione della Conta Mitotica rientrano forse più nell’interesse dei patologi che dei clinici, ma indubbiamente possono chiarire alcuni dubbi a chi si ritroverà nei referti una Conta Mitotica valutata su un’area ben precisa di 2,37 mm2, anziché sui “cari vecchi 10 HPF”.

I valori di cut-off già pubblicati in passato per l’utilizzo della Conta Mitotica nei vari sistemi di grading si riferiscono alla valutazione su 10 HPF e a tali sistemi di grading si rimanda spesso nei commenti dei referti delle entità neoplastiche, ma senza dubbio l’area standard di 2,37 mm2 sarà sempre più spesso utilizzata in futuro anche per nuovi studi scientifici e per la stessa validazione dei sistemi di grading già in uso.

E’ perciò importante che anche i clinici familiarizzino con questo sistema di standardizzazione, per poter comprendere meglio il “linguaggio dei patologi” e la sua applicazione per quanto di loro maggiore interesse, ovvero il significato prognostico di quello che il patologo descrive, e in questo caso, conteggia.

 

Gaia Vichi, DVM, Dipl. ECVP

 

Bibliografia:

  • Meuten DJ, Moore FM, George JW. Mitotic Count and the Field of View Area: Time to Standardize. Veterinary Pathology. 2016;53(1):7-9.

IL REFERTO ISTOLOGICO - Parte III: Le caratteristiche cellulari

In questa terza pillola di istologia dedicata alle parti del referto istologico continuiamo ad occuparci della sezione relativa alla descrizione istologica di una lesione neoplastica parlando, questa volta, della descrizione delle caratteristiche morfologiche cellulari e nucleari e delle “caratteristiche particolari” delle cellule neoplastiche.

I dettagli morfologici delle cellule neoplastiche sono, come è facile intuire, uno dei punti salienti per il riconoscimento della linea cellulare di origine, e di conseguenza per la diagnosi stessa, ma vediamo nel dettaglio cosa viene valutato dal patologo in questa sezione del referto istologico.

  • Forma delle cellule: cuboidale, colonnare, poligonale, fusata o stellata, rotondeggiante. A seconda dei tessuti di origine, le cellule tendono ad avere forme specifiche: ad esempio gli epiteli sono composti da elementi a geometria cuboidale (a volte con aspetto maggiormente appiattito), colonnare o poligonale, mentre gli elementi cellulari dei tessuti connettivali, di origine mesenchimale, hanno forma tendenzialmente fusata o stellata e gli elementi di origine emopoietica e leucocitaria hanno aspetto solitamente rotondocellulare. Va da sé, pertanto, che la valutazione della forma delle cellule è spesso uno dei maggiori indizi sulla loro origine.
  • Dimensioni celle cellule: le cellule possono essere di dimensioni variabili, solitamente da pochi micrometri a decine di micrometri e tali dimensioni vanno riportate nella descrizione morfologica, preferibilmente in senso assoluto (valore dimensionale medio o range relativo alle dimensioni minime e massime indicate appunto in micrometri).
  • Bordi cellulari/citoplasmatici: è anche importante indicare il grado di demarcazione dei margini citoplasmatici, in quanto anche questo risulta differente a seconda del tessuto di origine (solitamente gli elementi epiteliali o di origine leucocitaria hanno margini citoplasmatici abbastanza ben definiti, mentre gli elementi mesenchimali hanno un aspetto scarsamente definito dei loro bordi cellulari).
  • Citoplasma (quantità e dettagli): va riportato, in merito al citoplasma, il suo quantitativo (scarso, moderato, abbondante) in rapporto alle dimensioni cellulari o indicato in relazione alle dimensioni del nucleo, mediante il rapporto dimensionale Nucleo/Citoplasma. Del citoplasma stesso si descrivono poi gli aspetti morfologici, come l’affinità tintoriale (più o meno eosinofilo o a volte lievemente basofilo), gli eventuali aspetti di granulosità, rarefazione o vacuolizzazione (indicando in tal caso anche se i vacuoli hanno bordi netti o meno, le loro dimensioni e l’aspetto del loro contenuto). Nel caso si osservino contenuti citoplasmatici particolari va descritta la loro tipologia ed il loro colore e la loro affinità tintoriale a differenti colorazioni speciali. Facciamo alcuni esempi di contenuti citoplasmatici di varia natura:
    • granulazioni assai finemente granulari-pulverulente e di colore brunastro sono compatibili con pigmento melaninico nelle cellule di origine melanocitica, mentre se lo stesso pigmento risulta fagocitato da elementi macrofagici detti melanofagi può assumere l’aspetto di granulazioni di dimensioni maggiori, grossolane-irregolari;
    • fini granulazioni basofiliche con aspetti di metacromasia a colorazioni speciali come il Blu di Toluidina o il Giemsa sono tipiche dei mastociti;
    • fini granulazioni citoplasmatiche eosinofiliche e con positività citoplasmatica alla colorazione PAS sono osservabili nel cosiddetto granular cell tumor;
    • in alcuni carcinomi le cellule possono avere un aspetto cosiddetto ‘ad anello con castone’, ovvero con nucleo spostato alla periferia cellulare, sospinto da un vacuolo, talvolta contenente materiale mucinoso positivo alla colorazione PAS;
    • nel caso di fibromi del coniglio indotti dal Rabbit fibroma virus (o Shope fibroma virus) si riscontra frequentemente la presenza di voluminosi inclusi virali citoplasmatici eosinofilici (da Poxvirus) nelle cellule fibromatose proliferate e nei cheratinociti dell’epidermide di rivestimento.
  • Dettagli nucleari:
    • numero dei nuclei: i nuclei possono essere singoli, o talvolta doppi, tripli o multipli
    • posizione nella cellula: i nuclei possono trovarsi in posizione centrale o paracentrale o ad un polo cellulare (negli epiteli ad esempio in posizione basale o apicale in relazione alla disposizione cellulare rispetto alla membrana basale dell’epitelio), o ancora in posizione periferica o fortemente periferica (come negli osteoblasti neoplastici dell’osteosarcoma in cui il nucleo può anche avere un aspetto cosiddetto ‘punched out’, ovvero quasi ‘spinto fuori’ rispetto alla cellula stessa, in realtà ad ogni modo contenuto nella membrana cellulare) e se doppi o multipli in posizione casuale all’interno del citoplasma o con disposizioni peculiari (come nel caso di nuclei eccentrici e simmetrici nelle cosiddette ‘cellule a testa di insetto’ o di nuclei multipli e periferici, disposti in semicerchio o a cerchio nelle ‘cellule a corona’, entrambe tipologie cellulari riscontrabili ad esempio nei sarcomi dei tessuti molli derivati dalle guaine perivascolari)
    • dimensioni dei nuclei: si indica il diametro nucleare medio o il range dimensionale se tale valore non è costante in tutta la popolazione cellulare, espresso in termini di micrometri o come grandezza dei nuclei in rapporto alle dimensioni di un eritrocita, come spesso si fa ad esempio per i linfomi
    • forma dei nuclei: la forma del nucleo può essere rotondeggiante, ovoidale, allungata, a volte con estremità arrotondate ed aspetto ‘a sigaro’ (come nelle neoplasie del tessuto muscolare liscio), o con profilo indentato o a volte con forma e profilo irregolare (aspetto pleomorfo)
    • trama cromatinica: la trama cromatinica può essere reticolata, irregolarmente e grossolanamente addensata, a volte con aspetto marginato (come può avvenire ad esempio nella linea plasmacellulare)
    • numero, grandezza, aspetto e distribuzione dei nucleoli

Oltre a tali dettagli morfologici cellulari vengono anche riportate, in un paragrafo aggiuntivo, le “caratteristiche particolari” delle cellule neoplastiche quali l’eventuale presenza di cellule giganti multinucleate (osservabili in alcune tipologie neoplastiche come il cosiddetto sarcoma pleomorfo indifferenziato o undifferentiated pleomorphic sarcoma: UPS, un tempo chiamato, appunto, tumore a cellule giganti dei tessuti molli), eventuali aspetti di cheratinizzazione, secrezione o produzione di sostanze da parte delle cellule neoplastiche, invaginamenti del citoplasma etc…

Vengono riportati, infine, in coda al paragrafo relativo alla descrizione delle caratteristiche cellulari e nucleari, il grado di anisocitosi (variazione di aspetto e dimensioni delle cellule neoplastiche) e di anisocariosi (variazione di aspetto e dimensioni dei loro nuclei). Sia l’anisocitosi che l’anisocariosi, se di grado elevato, sono generalmente correlabili ad una diminuzione o alla perdita della differenziazione cellulare e quindi associate ad un comportamento biologico più maligno della neoplasia stessa.

 

Dr.ssa Gaia Vichi, DVM, Dipl.ECVP


IL REFERTO CITOLOGICO - VIII parte: descrizione del citoplasma e del nucleo

Una volta che vengono identificate nei preparati citologici cellule che non sono precisamente identificabili e fondamentalmente “normali” (es. cellule delle popolazioni infiammatorie, epatociti normali, qualsiasi altra cellula “nota” in assenza di atipie morfologiche) è sempre necessario descriverle. La descrizione parte dalla forma della cellula (irregolare, cuboidale, rotondeggiante, ovalare, allungata, a racchetta, a testa d’insetto ecc..) e dalle sue dimensioni (diametro), che si possono esprimere in μm o in numero di eritrociti.

Successivamente si descrivono citoplasma e nucleo. Vi consigliamo di seguire sempre lo stesso ordine descrittivo, ad esempio dall’esterno all’intero della cellula, ovvero partendo dalla descrizione del citoplasma per poi passare a quella del nucleo. In seguito, lo schema descrittivo da seguire con alcuni esempi di linguaggio comunemente utilizzato.

IL CITOPLASMA

  • Quantità: assente (nuclei nudi), sottile rima, scarso, di ampiezza moderata, ampio
  • Colore: azzurro, bluastro, chiaro, anfofilo, rosato, grigiastro, color lavanda, (tenuemente o intensamente…), con alone chiaro perinucleare (apparato di Golgi evidente)
  • Tessitura: granulare, disomogenea
  • Vacuolizzazioni: numero, quantità, colore, dimensioni
  • Margini – Limiti: netti, sfumati, irregolari, indistinti
  • Presenza di granulazioni – pigmento: colore, forma (fini, tondeggianti, ovalari, bastoncellari ecc..), dimensioni, distribuzione e numero (che oscurano il nucleo, dispersi, addensati). Riguardo al colore possiamo identificare granulazioni:
    • Nerastre, marroni: melanina
    • Verdastre, giallo-verdastre, nerastre: bile
    • Di color oro: ematoidina
    • Azzurrofile (da blu a rosso porpora): granuli dei linfociti LGL
    • Metacromatiche: mastociti
    • Bluastre – verdastre: emosiderina
  • Forma: allungato in code, stellato, veil – like, allungato a un polo.

 

IL NUCLEO

  • Numero: se presenti, segnalare la frequenza di bi – multinucleazioni
  • Dimensione: come per l’intera cellula, il diametro deve essere espresso in μm o in numero di eritrociti
  • Forma: rotondeggiante, ovalare, allungato, clivato, ameboide, di forma irregolare, lobato, indentato, reniforme
  • Posizione: centrale, paracentrale, eccentrico
  • Pattern cromatinico: fine, liscia, finemente dispersa, disomogenea, punteggiata, granulare, reticolare, grossolana, cordoniforme, reticolare, addensata, coartata
  • Nucleoli: segnalare se evidenti e la frequenza in cui si identificano (frequentemente, variamente, per lo più…) o inapparenti, incospicui. Inoltre, riportarne il numero, la dimensione (micro o macronucleoli), la forma e la posizione (prominenti).
  • Corpi inclusi nucleari

 

Dr.ssa Giulia Mangiagalli, DVM – Dr.ssa Silvia Rossi, DVM dipl ECVCP


IL REFERTO ISTOLOGICO - Parte II: Pattern cellulari e descrizione dello stroma

Proseguendo la serie delle “pillole” dedicate alle parti strutturali del referto istologico passiamo ad altre componenti della descrizione microscopica che seguono la cosiddetta “subgross description”, iniziando dal concetto di pattern o disposizione spaziale delle cellule che compongono una lesione neoplastica e dalla descrizione della sua componente stromale.

Il pattern fornisce indicazioni utili relativamente ai rapporti spaziali tra le cellule neoplastiche (ad esempio legate alla presenza/assenza di coesività cellulare) e tra le cellule e le componenti tissutali extracellulari (che, come vedremo più avanti, concorrono a formare il cosiddetto stroma neoplastico).

Mettiamo in evidenza, inoltre, il fatto che le neoplasie mesenchimali vengano talvolta poste in diagnosi differenziale con forme di proliferazione cellulare di tipo reattivo (fibroplasia reattiva, reazioni cicatriziali…). Per questo motivo risulta utile, ai fini diagnostici, la considerazione che nelle forme reattive è spesso apprezzabile una differente “organizzazione zonale” con un gradiente maturativo. Nei casi di fibroplasia reattiva focale, ad esempio, i fibroblasti in attività proliferativa tendono a circondare una zona centrale ipocellulare.

Vediamo ora, sulla base delle diverse linee cellulari di origine delle neoplasie, quali sono le tipologie di pattern più frequentemente riscontrabili a livello istologico:

 

  1. Neoplasie epiteliali (caratterizzate generalmente da elevata coesività tra gli elementi cellulari)
  • nidi, lobuli, tappeti solidi, pacchetti, trabecole e cordoni
  • se con differenziazione ghiandolare anche strutture tubulari, acinari, papillari, follicolari

 

  1. Neoplasie mesenchimali (a cellule fusate, con coesività solitamente da moderata a scarsa):
  • fasci o fascicoli, setti, organizzati in maniera fascicolata parallela o intrecciata, a spina di pesce, con distribuzione radiale, ‘ad impronta’, con andamento vorticoso
  • ad organizzazione perivascolare (ad esempio con interposizione di piccoli vasi ramificati “a corna di cervo” o ad aspetto “placentoide”, oppure ad aspetto capillare o cavernoso, o fissuriformi, dissecanti)
  • ad organizzazione perineurale (ad esempio con allineamento dei nuclei “a palizzata” in aree densamente cellulari cosiddette di tipo Antoni A, oppure in aree a tessitura lassa di tipo Antoni B, con formazione di palizzate tra loro separate da aree anucleari dette corpi di Verocay, o ancora con andamento vorticoso o con formazione di strutture che richiamano piccole radici nervose)
  • con altri pattern come quello alveolare, con aderenza di elementi neoplastici periferici a setti fibrosi e perdita di coesività in aree centrali simili a spazi alveolari, come in alcune forme di rabdomiosarcoma

 

  1. Neoplasie rotondocellulari (formate da cellule “discrete” ovvero senza coesività cellulare):
  • foglietti o filiere-cordoni privi di coesività cellulare

 

Assieme al pattern cellulare si valuta anche la componente stromale della neoplasia, ovvero il tessuto connettivale interposto agli elementi neoplastici stessi e/o alle aree di proliferazione neoplastica o a loro sostegno. Lo stroma può essere semplicemente un tessuto collagenico preesistente, composto da esili fasci di materiale extracellulare ad aspetto fibrillare eosinofilo (fasci di collagene appunto) con interposizione di un quantitativo variabile di elementi cellulari ad aspetto fibrocitico, oppure può avere aspetti peculiari, ad esempio di ialinizzazione o con accumulo di matrice extracellulare ad aspetto lasso e debolmente bluastro riferibile a matrice mixoide, oppure può essere di tipo fibrovascolare e a tessitura lassa, con presenza di piccoli vasi ematici interposti.

Talvolta, infine, si osserva anche la deposizione, tra gli elementi neoplastici, di sostanze particolari e rinonoscibili sulla base delle loro caratteristiche alla colorazione di routine con ematossilina-eosina e con l’ausilio di colorazioni speciali istochimiche (ad esempio colorazione Rosso Congo ed osservazione a luce polarizzata per l’amiloide, colorazione Alcian blu per le mucine acide etc…), oppure la deposizione di matrice osteoide, cemento, dentina.

Sia il pattern o distribuzione degli elementi cellulari, sia le caratteristiche dello stroma, sono tessere fondamentali per comporre il “puzzle” morfologico che guida il patologo alla diagnosi ed in quanto tali sono componenti chiave del referto istologico stesso.

Nelle prossime “pillole di istologia” vedremo insieme, una ad una, le restanti tessere del “puzzle diagnostico” spiegandone di volta in volta l’importanza.

 

Dr.ssa Gaia Vichi – DVM, Dipl.ECVP