IL REFERTO ISTOLOGICO - Parte VI: Valutazione dei margini, Colorazioni speciali, diagnosi morfologica e commento

Con questa pillola di istologia si conclude la serie dedicata alle parti del referto istologico. Andiamo ad analizzare nel dettaglio le parti conclusive del referto.

Valutazione dei margini: si tratta della valutazione della distanza minima, espressa in millimetri, tra un tessuto neoplastico ed i margini delle sezioni in esame (ottenute mediante varie possibili metodiche di trimming, che abbiamo spiegato nel dettaglio in una pillola di istologia precedente dedicata a questo specifico argomento). Si valuta inoltre, in relazione al margine profondo, anche l’eventuale interposizione di un piano fasciale.

Ovviamente la valutazione completa dei margini si esegue per lesioni neoplastiche sottoposte a biopsia escissionale o a chirurgia radicale e non per lesioni neoplastiche sottoposte a biopsie incisionali o per lesioni di natura non neoplastica, per cui è sufficiente dire se la lesione raggiunga o meno i margini delle sezioni senza la misurazione esatta della distanza da essi espressa in millimetri.

Colorazioni speciali: a volte il patologo richiede ai tecnici anche l’esecuzione di colorazioni speciali, riportandone poi il risultato nel referto stesso. Per colorazioni speciali si intendono le colorazioni istochimiche e non immunoistochimiche: ovvero ottenute con reazioni chimiche tra specifici reagenti e componenti tissutali e non con l’uso di anticorpi che vanno a legare antigeni specifici sui tessuti.

Questo tipo di colorazioni può avere diverse applicazioni:

• possono servire ad esempio a cercare nel campione in esame la presenza di alcuni agenti patogeni con particolari affinità per i reattivi stessi (Ziehl Neelsen per micobatteri, Gram per batteri Gram+ e Gram-, colorazioni argentiche per spirochete, PAS o Grocott per funghi o lieviti, mucicarminio per Criptococco)
• possono anche servire a svelare la metacromasia delle granulazioni citoplasmatiche dei mastociti (Blu di Toluidina, Giemsa)
• possono mettere in evidenza la presenza di particolari sostanze o elementi (Alcian blu per le mucine acide o glicosaminoglicani solfatati, Rosso Congo per l’amiloide con particolare birifrangenza verde mela all’osservazione con luce polarizzata, von Kossa per i sali di calcio, Orceina acida per le fibre elastiche, Rodanina per il rame etc…)

Diagnosi Morfologica: senza ombra di dubbio è la parte del referto che più interessa il clinico, anche se ricordiamo che tutte le componenti del referto concorrono alla sua completezza e al suo valore scientifico, nonché alla sua utilità, soprattutto per possibili future visite di referenza in cui occorre la documentazione più completa ed accurata possibile sulle lesioni già sottoposte ad esame istologico.

La diagnosi morfologica si compone, per le entità neoplastiche, del nome della neoplasia (che in sé spesso racchiude anche il concetto di benignità o malignità), della sua eventuale variante, del tessuto o organo in cui si localizza, oltre che del grado istologico (nel caso esista un sistema di grading riconosciuto come valido dalla comunità scientifica internazionale per quella entità neoplastica) e dell’eventuale indicazione della presenza di invasione vascolare.

Tanto per fare un esempio possiamo citare, per una neoplasia mammaria di una cagna, un Adenocarcinoma (ovvero neoplasia maligna di origine ghiandolare), mammario (tessuto colpito), tubulare (pattern della neoplasia), semplice (ovvero composto da solo epitelio), di grado III (secondo il sistema di grading che nel caso delle neoplasie mammarie canine è quello secondo Peña et al.), con numerosi emboli neoplastici in vasi linfatici peritumorali (indicazione aggiuntiva relativa alla presenza di invasione vascolare e della quantità di emboli).

Per le lesioni infiammatorie, la diagnosi morfologica si compone di un nome che indica la presenza di flogosi ed il tessuto colpito, più una serie di “descrittori” che indicano la cronicità o l’acuzie del processo patologico, la tipologia di infiltrato infiammatorio, la sua distribuzione e la sua entità.

Anche in questo caso facciamo un esempio: pannicolite (flogosi del tessuto sottocutaneo), cronica (cronicità), piogranulomatosa (con infiltrato composto da neutrofili e macrofagi epitelioidi, eventualmente anche con cellule giganti multinucleate), focale (distribuzione in un singolo focolaio), di moderata entità (indica la gravità della flogosi stessa).

Per le lesioni degenerative sarà invece riportata la tipologia di lesione, la sede colpita, la distribuzione e la gravità.

Per fare un esempio potremmo citare una amiloidosi (tipo di lesione) epatica (localizzazione), diffusa e massiva (distribuzione), di severa entità (gravità della lesione).

A volte, infine, nel caso il processo patologico abbia un’eziologia specifica, oltre alla diagnosi morfologica si indica anche l’eziologia stessa o si fa una diagnosi eziologica (indicando in soli due termini l’agente eziologico ed il tessuto colpito, ad esempio demodicosi cutanea follicolare nel caso di un’infestazione da Demodex spp. nei follicoli piliferi della cute).

Commento: è la parte conclusiva del referto ed è compilato dal patologo quando si ritiene opportuno dare ulteriori indicazioni al clinico, ad esempio scrivendo in maniera esplicita la benignità o la malignità di una neoplasia (cosa che può risultare gradita al clinico stesso per riuscire a spiegare in termini semplici la diagnosi al proprietario dell’animale) e la sua esatta origine tissutale, oppure esprimendo la possibile presenza di diagnosi differenziali per alcuni tipi di lesioni non riconducibili con assoluta certezza ad una determinata entità patologica, o ancora elencando al clinico ulteriori possibili indagini aggiuntive utili ad avere una diagnosi più esatta o completa.

In questa sezione, infatti, il patologo può indicare al clinico l’opportunità di procedere con indagini di immunoistochimica (e qui rimandiamo ad una precedente pillola di istologia in cui veniva chiarita la loro utilità) o con indagini di biologia molecolare (come la PARR per la valutazione della clonalità linfoide per sospetti linfomi o una PCR o una FISH per la ricerca di un agente eziologico specifico, sospettato, ma non immediatamente riconoscibile nelle sezioni esaminate mediante istologia).

Dr.ssa Gaia Vichi, DVM, Dipl. ECVP

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IL REFERTO ISTOLOGICO - Parte V: caratteri associati a comportamento biologico maligno ed altri dettagli morfologici

Proseguendo la nostra serie di “pillole di istologia” sulle varie parti di un referto istologico ci concentriamo, con questa breve discussione, sugli ultimi paragrafi della descrizione istologica, relativi in particolare alle entità neoplastiche.

A. I caratteri associati a comportamento biologico maligno di una neoplasia possono essere diversi. Vediamone un breve elenco:

1. Necrosi: vanno sempre descritti, se presenti nel contesto di un tessuto neoplastico, eventuali fenomeni di necrosi, indicandone se possibile anche la loro esatta tipologia (necrosi coagulativa, necrosi colliquativa, necrosi caseosa, cosiddetta “single cell necrosis” o necrosi di cellule neoplastiche singole disseminate nel contesto della lesione). Ovviamente se la necrosi è presente va indicata anche la sua distribuzione e soprattutto la sua estensione in relazione alle dimensioni della lesione in termini percentuali. La percentuale di necrosi sul tessuto neoplastico è infatti, per alcune entità patologiche, uno dei parametri da valutare per il grading istologico (ad esempio per i sarcomi dei tessuti molli).
2. Emorragia: anche per eventuali fenomeni di tipo emorragico va descritta, nel caso siano presenti, la distribuzione e la loro estensione nel contesto della lesione.
3. Invasione capsulare: a volte la distinzione di un processo neoplastico maligno rispetto alla sua controparte benigna può risultare difficoltosa, in quanto le cellule di una neoplasia maligna non necessariamente mostrano un grado elevato di anisocitosi/anisocariosi o abbondante attività mitotica. In alcuni casi un criterio distintivo di malignità può essere l’invasione di un eventuale tessuto capsulare che circonda lo stesso tessuto neoplastico (ad esempio ciò accade spesso per i carcinomi della tiroide).
4. Invasione vascolare: alcune neoplasie maligne hanno un comportamento biologico non solo aggressivo ed infiltrante nei confronti dei tessuti limitrofi, ma anche con tendenza ad invadere i vasi linfatici, e talvolta ematici, formando emboli che possono poi consentire, entrando in circolo, l’impianto neoplastico in linfonodi regionali o in altri organi e tessuti a distanza. Va pertanto indicata l’eventuale presenza di emboli neoplastici intravasali, indicando il loro quantitativo (scarso: <5 foci; moderato: 5-10 foci; abbondante: >10 foci), la tipologia di vasi coinvolti (linfatici/ematici) e la loro distribuzione (intratumorale/peritumorale).

Anche la presenza di elementi neoplastici in sede subendoteliale, che tendono a protrudere nel lume vascolare senza oltrepassare l’endotelio stesso (cosiddetto “vascular impingement”, oppure esito di una ri-endotelizzazione di tessuto neoplastico dopo invasione vascolare vera e propria), merita l’attenzione del patologo in quanto impone l’attenta ricerca di ulteriori parametri tali da identificare una eventuale invasione vascolare propriamente detta (presenza di trombi aderenti ad elementi neoplastici intravasali, cellule neoplastiche che invadono sia la parete vasale che l’endotelio, cellule neoplastiche nel lume di spazi vascolari rivestiti da endotelio, cellule neoplastiche in strutture di natura vasale confermata anche con eventuale ausilio di markers immunoistochimici nei casi dubbi).

B. Vi sono poi anche dettagli morfologici aggiuntivi, talvolta anche essi importanti per il grading istologico di alcune entità neoplastiche, come la presenza e l’eventuale intensità di una flogosi concomitante al processo neoplastico (che costituisce ad esempio uno dei parametri che concorrono al sistema di grading per i sarcomi dei tessuti molli cutanei e sottocutanei del gatto recentemente proposto da Dobromylskyj et al. nel 2021), l’eventuale presenza di ulcerazione (che costituisce un parametro prognostico sfavorevole, ad esempio, per le neoplasie melanocitarie cutanee del cane), o la presenza di mineralizzazione (ad esempio per eventuali fenomeni di calcificazione distrofica nel contesto di foci di necrosi, oppure legata ad alcune entità patologiche specifiche, come ad esempio il pilomatricoma, che costituisce una neoplasia benigna di origine annessiale/follicolare, talvolta anche con possibile formazione di tessuto osseo).

Infine, se nei preparati sono presenti altre alterazioni a carico dei tessuti limitrofi alla lesione principale (che sia neoplastica o meno) il patologo descriverà anche tali aspetti morfologici, al fine di “contestualizzare” le lesioni stesse.

Concludendo, al clinico potrà sembrare che tutti i dettagli riportati dal patologo nel paragrafo descrittivo di un referto istologico siano meno importanti dei campi relativi alla diagnosi morfologica e al commento sulla lesione, ma in realtà come recita un vecchio detto “il diavolo si nasconde nei dettagli” e, soprattutto, i dettagli osservati e descritti dal patologo consentono di corroborare la sua conclusione diagnostica ed agevolano anche un eventuale confronto tra colleghi sul caso stesso, in quanto documentano, appunto nel dettaglio, tutto ciò che il patologo ha visto, come una lunga serie di “fotografie” scattate ai vari campi microscopici.

I dettagli descrittivi garantiscono anche il fatto che il patologo abbia effettivamente valutato a fondo il preparato o i preparati, non limitandosi ad una descrizione sommaria o a una diagnosi “preconfezionata” applicabile ad entità patologiche simili, della stessa natura, ma non necessariamente identiche. Non si tratta solo di una “personalizzazione” del referto, ma di una sua effettiva validazione in termini qualitativi e di corrispondenza alla realtà oggettiva dell’aspetto istologico delle singole lesioni.

Dr. Gaia Vichi, DVM, Dipl. ECVP

Bibliografia:

• Veterinary Cancer Guidelines and Protocols. Guidelines for necrosis and vascular invasion. https://vcgp.org/guidelines-and-protocols/
• Prognostic factors and proposed grading system for cutaneous and subcutaneous soft tissue sarcomas in cats, based on a retrospective study. Dobromylskyj M. et al. J Feline Med Surg. 2021; 23(2):168-174.

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