COME COMPORTARCI QUANDO TROVIAMO UN PESO SPECIFICO IPOSTENURICO (USG INFERIORE A 1.007)
Quando si trova un peso specifico delle urine (USG) molto diminuito (USG < 1007), le urine si definiscono “ipostenuriche”. L’ipostenuria indica che il rene può diluire l’urina ma non è in grado di concentrarla. Ciò può accadere per tre principali meccanismi:
- DIABETE INSIPIDO CENTRALE per mancanza dell’ormone antidiuretico (ADH o vasopressina); questo viene prodotto dall’ipotalamo e stoccato nell’ipofisi posteriore, agisce sulle aquaporine che aprendosi consentono all’acqua di venire assorbita passivamente secondo il gradiente stabilito tra i tubuli e la midollare ipertonica;
- DIABETE NEFROGENICO in cui i tubuli contorti distali e i dotti collettori non sono in grado di rispondere all’ADH a causa di una patologia tubulare oppure per la presenza di sostanze inibitrici dell’ADH;
- La midollare del rene ha perso la sua ipertonicità; questa è data principalmente dalla possibilità di riassorbire a questo livello urea (promosso dall’ADH) e sodio. Qualsiasi patologia che diminuisca la concentrazione sierica di urea (es: l’insufficienza epatica) o di sodio (iponatremia prolungata ad esempio per una diarrea profusa) o che impedisca a questi soluti di venire riassorbiti (es: diminuito trasporto di sodio e cloro per patologie tubulari, dilavamento della midollare per diuresi osmotica o aumentato flusso ematico a livello dei vasa recta) porta a un’incapacità da parte del rene di concentrare le urine.
Le patologie che comportano uno di questi meccanismi sono molteplici:
- Diabete insipido centrale: sindrome poliurica causata da lesioni a carico dell’ipofisi o dell’ipotalamo che porta a una riduzione/ assenza della produzione e stoccaggio di ADH; può essere congenita (case reports che ipotizzano una forma familiare), acquisita (conseguente a trauma cranico, neoplasie del sistema nervoso centrale, cisti ipofisarie…) e idiopatica (causa più comune).
- Diabete insipido nefrogenico: gruppo di malattie renali ed extrarenali in cui vi è una mancata risposta all’ADH da parte dei tubuli renali, ovvero:
- Diabete nefrogenico congenito: condizione rara ed irreversibile, segnalati alcuni case reports.
- Ipercalcemia: causa una riduzione dell’attività delle aquaporine, oltre che a una mancanza di riassorbimento di acqua a livello di nefrone distale conseguente alla riduzione dell’assorbimento di sodio e cloro (riduzione del gradiente osmotico); in corso di ipercalcemia cronica, si può inoltre sviluppare mineralizzazione del tubulo.
- Endotossiemia: le tossine prodotte da alcuni batteri (in particolare dall’Escherichia coli) possono competere con i siti di legame dell’ADH a livello tubulare. La condizione patologica in cui è più frequente riscontrare poliuria – polidipsia per questo meccanismo è la piometra; altre condizioni meno frequenti sono ascessi prostatici, pielonefriti e setticemia. Questa condizione è reversibile una volta risolto il focolaio settico.
- Ipokaliemia: la riduzione di potassio porta a una mancata produzione di AMP ciclico che serve all’espressione dei canali delle aquaporine oltre che a una minore responsività del tubulo allo stimolo dell’ADH. In genere l’ipokalemia è secondaria a patologie che già si associano a PU/PD quali ad esempio glicosuria, nefropatie sodio-disperdenti, pielonefrite, nefrite tubulointerstiziale, nefropatia ipercalcemica, ketonuria etc.
- Iperadrenocorticismo: la produzione di glucocorticoidi può inibire la produzione di ADH (diretta azione a livello ipotalamico – neuroipofisi) e la ricettività del tubulo allo stesso.
- Polidipsia psicogena: eccessivo consumo di acqua non giustificato da una perdita di fluidi con conseguente poliuria compensatoria per over-idratazione. Può essere indotta da patologie concomitanti con effetto sullo status mentale (es: encefalopatia epatica) oppure da problemi comportamentali.
- Diminuzione della tonicità della midollare o “washout midollare”
- Insufficienza epatica: l’urea, sintetizzata a livello epatico, rappresenta per il 50% il soluto dell’interstizio che serve a dare ipertonicità alla midollare, consentendo quindi al rene di concentrare le urine. In caso di insufficienza epatica, la riduzione della produzione di urea comporta quindi una ridotta concentrazione a livello di interstizio (riduzione del gradiente osmotico).
- Iponatriemia ed ipocloremia prolungate: oltre a ridurre il gradiente di concentrazione a livello di interstizio renale causando l’incapacità da parte del rene di richiamare acqua (stesso meccanismo dell’urea), causano anche una riduzione dell’osmolalità che a sua volta inibisce la produzione di ADH.
- Trattamenti con diuretici d’ansa.
L’iter diagnostico quando si affronta la problematica di un cane con poliuria – polidipsia e con urine ipostenuriche deve essere organizzato e metodico:
- Anamnesi: iniziare con una raccolta anamnestica dettagliata che confermi la poliuria e polidpsia marcate (ad esempio presenza di urinazione inappropriata notturna, perdita di urine durante il sonno, consumo di eccessive quantità di acqua).
- Conferma della presenza di ipostenuria: è molto importante considerare le naturali fluttuazioni circadiane e capire intorno a quale valore medio si aggira il peso specifico di un paziente, proprio perché le diagnosi differenziali dell’ipostenuria non sono le stesse dell’isostenuria. È consigliabile pertanto misurare l’USG su prelievi seriali delle urine effettuati in giorni diversi e a orari diversi prima di confermare l’ipostenuria; le prime urine del mattino in genere riflettono meglio la capacità di concentrare del rene.
- Esami clinico-patologici: per avere un inquadramento completo del paziente è necessario partire dagli esami emato – biochimici completi (esame emocromocitometrico e pannello biochimico esteso comprensivo di elettroliti) ed esame delle urine con PU/CU. Nel dettaglio:
- Esame emocromocitometrico: utile per valutare i leucociti per sospettare la presenza di infezioni (es: piometra).
- Pannello biochimico: valutazione dei parametri epatici per l’insufficienza epatica (urea, albumine, colesterolo, glicemia, acidi biliari pre e post prandiali). Si ricorda che per escludere con certezza l’ipercalcemia è necessario effettuare un emogasanalisi, anche nel caso in cui il valore della calcemia totale risultasse negli intervalli di riferimento.
- Esame delle urine con PU/CU, esame colturale: è importante valutare il sedimento urinario in caso vi fossero segni di infezione e flogosi (piuria, ematuria, batteriuria); non è infrequente riscontrare poliuria- polidipsia in soggetti con cistite (solitamente non tale da avere urine ipostenuriche). In caso di ipostenuria può essere complesso valutare il sedimento urinario poiché i leucociti e gli eritrociti possono lisarsi e i batteri possono essere rari: molti Autori consigliano di eseguire sempre l’esame colturale nei soggetti con urine ipostenuriche anche in caso di sedimento inattivo.
- Nel caso in cui esista il sospetto clinico e clinico patologico di sindrome di Cushing è opportuno effettuare un test di soppressione a basse dosi con desametasone.
- Infine… nel caso in cui sia stato possibile escludere tutte le altre cause attraverso gli esami di laboratorio è possibile considerare le ultime due, ovvero:
- Diabete insipido centrale: per confermare il sospetto diagnostico è necessario eseguire il test di risposta alla vasopressina. In letteratura (alla quale rimandiamo) sono disponibili diversi protocolli per l’esecuzione di questo test.
- Polidipsia psicogena: è possibile sospettare questa patologia solo dopo avere escluso tutte le altre diagnosi.
Bibliografia:
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- Stockham L, Scott MA. Fundamentals of Veterinary Clinical Pathology. 2nd edition, Blackwell Publ. 2008.
- Feldman EC et al. Canine and Feline Endocrinology. 4th edition. 2015
- http://eclinpath.com/urinalysis/concentrating-ability/
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