I mastocitomi cutanei del gatto
I mastocitomi cutanei del gatto vengono classificati secondo il loro aspetto istologico in forme mastocitiche e meno frequentemente in forme atipiche. I mastocitomi mastocitici sono inoltre suddivisi in ben differenziati e pleomorfi.
Mastocitoma mastocitico ben differenziato: masse dermiche (talvolta con invasione del sottocute) non capsulate, ma ben delimitate, composte da cellule simili ai mastociti normali, senza aspetti di pleomorfismo e con mitosi rare. Possono esservi aggregati multifocali di linfociti e scarsi eosinofili d’infiltrazione.
Mastocitoma mastocitico pleomorfo: carattere maggiormente infiltrante rispetto al mastocitoma mastocitico ben differenziato, composto da cellule voluminose con nuclei eccentrici, nucleoli prominenti e con possibile presenza di cellule giganti con nucleo multilobulato o nuclei multipli. Le mitosi possono essere presenti in quantità più elevata rispetto a quanto osservabile nelle forme ben differenziate. Spesso sono presenti anche numerosi granulociti eosinofili d’infiltrazione.
Mastocitoma atipico (detto anche scarsamente granulato o istiocitico): composto da cellule grandi e di forma variabile da poligonale a fusata, con abbondante citoplasma, senza granulazioni evidenti alla colorazione con ematossilina/eosina (ma evidenziabili con le colorazioni speciali Giemsa o blu di Toluidina), nuclei grandi e ad aspetto vescicoloso, talvolta indentato. Le mitosi sono rare. Possono esservi numerosi aggregati di linfociti e numerosi granulociti eosinofili d’infiltrazione.
Figura 1: Cute di gatto. Mastocitoma mastocitico ben differenziato. Le cellule neoplastiche hanno aspetto simile ai mastociti normali, con citoplasma ricco di finissime granulazioni basofile. Non sono presenti aspetti di pleomorfismo di entità rilevante. Ematossilina/Eosina 600X.
A differenza dei mastocitomi cutanei canini, quelli felini non hanno un sistema di grading universalmente riconosciuto. La classificazione in sottotipi appena elencati, il pattern di crescita più o meno infiltrante, i parametri valutati nel sistema di grading applicato alla specie canina, l’eventuale disregolazione del recettore C-Kit non hanno fornito dati univoci per la determinazione di indicatori prognostici validi.
Uno studio passato (Sabbatini S, Bettini G. 2010) riportava come indicatori prognostici la presenza di lesioni multifocali piuttosto che singole, il fenotipo pleomorfo, l’indice mitotico ed il Ki67 (questi due tra loro correlabili) e lo score di immunoreattività al C-Kit (prodotto del punteggio relativo alla % di cellule positive x quello relativo all’intensità dell’immunoreattività).
In uno studio più recente gli stessi autori (Sabbatini S, Bettini G. 2019) hanno proposto un sistema di grading 2 tier (Low Grade vs High Grade) nel quale ancora l’indice mitotico viene ritenuto importante, assieme ad altri parametri secondo il seguente schema:
Riassumendo una neoplasia viene considerata High Grade se ha un indice mitotico maggiore di 5 mitosi su 10 HPF (campi microscopici ad ingrandimento 400x) e se ha almeno due caratteristiche tra:
- diametro della massa maggiore di 1,5cm
- forma irregolare dei nuclei
- nucleoli prominenti/clusters cromatinici
- oppure se, indipendentemente dalla presenza di tutti questi caratteri di malignità, presenta fenomeni di invasione vascolare.
Il 24% delle neoplasie valutate come High Grade nello studio in cui viene proposto tale schema classificativo ha mostrato una significativa riduzione del tempo di sopravvivenza (median value 349 days; 95% CI, 0-739 days) rispetto alle neoplasie Low Grade (median not reached, P< .001).
Si può dunque concludere che, sebbene solitamente i mastocitomi cutanei felini abbiano un comportamento biologico benigno, è necessario riservare particolare attenzione nella valutazione oncologica clinica alle forme non ben differenziate e con un indice mitotico significativo (>5 mitosi su 10 HPF) o con fenomeni di invasione vascolare apprezzabili istologicamente.
Dr.ssa Gaia Vichi, DVM Dipl. ECVP
Bibliografia:
- Sabattini S, Bettini G. Prognostic Value of Histologic and Immunohistochemical Features in Feline Cutaneous Mast Cell Tumors. Veterinary Pathology. 2010;47(4):643-653.
- Sabattini S, Bettini G. Grading Cutaneous Mast Cell Tumors in Cats. Veterinary Pathology. 2019;56(1):43-49.
Il Mastocitoma Canino: cosa valuta il patologo?
Il mastocitoma canino è un’entità patologica complessa, da tempo oggetto di molteplici studi inerenti la sua classificazione, i sistemi di grading e la valutazione di indici prognostici valutabili non solo mediante l’indagine istologica di routine, ma anche con l’ausilio di indagini aggiuntive quali colorazioni immunoistochimiche e PCR per le mutazioni del c-KIT.
Il mastocitoma viene classificato sulla base della sua localizzazione in mastocitoma cutaneo e mastocitoma sottocutaneo (oltre ovviamente alle forme con coinvolgimento viscerale).
Le due entità di mastocitoma cutaneo e mastocitoma sottocutaneo canino prevedono la valutazione di parametri differenti e con differenti valori di cut-off, ai fini della prognosi.
Per il mastocitoma cutaneo sono stati messi a punto nel corso degli anni diversi sistemi di grading. Quello riconosciuto fino a pochi anni fa è il cosiddetto grading “secondo Patnaik”.
Tale sistema di grading suddivide i mastocitomi cutanei in mastocitoma in grado I, II, e III.
- Mastocitomi di Grado I: l’infiltrato neoplastico rimane confinato nello spessore del derma a livello degli spazi inter-follicolari ed è costituito da mastociti ben differenziati disposti in cordoni o piccoli foglietti separati da fibre di collagene del derma stesso. Non si osservano aspetti di anisocitosi ed anisocariosi di entità significativa né mitosi.
- Mastocitomi di Grado II: l’infiltrato cellulare neoplastico mostra una densità da moderata ad elevata e si sospinge anche nello spessore del derma profondo e talvolta in parte anche nel sottocute ed occasionalmente coinvolge il tessuto muscolare o altri tessuti limitrofi. Gli elementi cellulari neoplastici hanno un aspetto moderatamente pleomorfo, con moderati caratteri di anisocitosi ed anisocariosi, possibile presenza di sporadiche cellule binucleate, aspetti di edema e necrosi. Le mitosi sono presenti in numero variabile da 0 a 2 per HPF (HPF: campo ad ingrandimento 40x).
- Mastocitomi di Grado III: infiltrato neoplastico risulta ad elevata densità cellulare con aspetti di marcato pleomorfismo delle stesse cellule neoplastiche e si sospinge abbondantemente nel sottocute e nei tessuti limitrofi. Le granulazioni citoplasmatiche dei mastociti neoplastici possono risultare assai scarsamente evidenti. Gli elementi cellulari binucleati sono frequenti e possono essere presenti anche cellule giganti e multinucleate. Possono essere presenti anche aspetti di necrosi, edema ed emorragia. Le mitosi sono presenti in numero ≥3 per HPF.
Più recentemente è stato introdotto un nuovo sistema di grading 2 tier “secondo Kiupel”, che riduce il livello di soggettività nell’interpretazione degli indicatori prognostici da parte dei patologi e, secondo anche studi successivi, ha un valore prognostico maggiore rispetto al sistema di grading secondo Patnaik.
Tale sistema di grading suddivide i mastocitomi cutanei canini semplicemente in Low-Grade ed High-Grade:
- Mastocitomi cutanei low-grade: indice mitotico <7 mitosi su 10 HPF, <3 cellule multinucleate su 10 HPF, <3 nuclei atipici su 10 HPF, assenza di cariomegalia (i nuclei con diametro grande almeno il doppio di quello della media della popolazione neoplastica sono <10%)
- Mastocitomi cutanei high-grade: indice mitotico ≥7 mitosi su 10 HPF, ≥3 cellule multinucleate su 10 HPF, ≥3 nuclei atipici su 10 HPF, presenza di cariomegalia (i nuclei con diametro grande almeno il doppio di quello della media della popolazione neoplastica sono ≥10%). NB: è sufficiente una di queste caratteristiche per classificare la neoplasia come high-grade.
Entrambi questi sistemi di grading non si applicano, ad ogni modo, ai mastocitomi sottocutanei, per i quali si fa invece riferimento ad un ulteriore studio, condotto da Thompson et al. che individua piuttosto i parametri istologici interpretabili come indicatori prognostici sfavorevoli.
- Indicatori prognostici sfavorevoli per i mastocitomi sottocutanei canini
- Indice mitotico >4 mitosi su 10 HPF, pattern di accrescimento di tipo infiltrante e presenza di multinucleazione (numero di cellule con più di 1 nucleo ≥1 su 10 HPF).
Il patologo valutando quindi questi parametri alla colorazione di routine con Ematossilina-Eosina formula il grading per il mastocitoma in esame (oltre ovviamente a segnalare l’eventuale coinvolgimento dei margini, le dimensioni e l’estensione della neoplasia stessa, l’eventuale coinvolgimento linfonodale anche esso con la sua classificazione, ed altri parametri valutabili sul campione in esame ed utili alla valutazione oncologica del caso stesso) e consiglia indagini aggiuntive che possano fornire ulteriori indicazioni per la prognosi e la terapia del caso in esame.
Le indagini di immunoistochimica che vengono consigliate sono quelle con i markers c-KIT e Ki67.
Il c-KIT (CD117) è un recettore tirosin-chinasico che gioca un importante ruolo nelle neoplasie mastocitarie canine. L’espressione immunoistochimica di questo marker è in condizioni normale di tipo membranario. La sua espressione aberrante (citoplasmatica diffusa o a spot perinucleari) è correlata con una prognosi sfavorevole (minor tempo di sopravvivenza, aumento recidive).
Il Ki67 è invece una proteina presente a livello nucleare associata con la proliferazione cellulare, costituendo pertanto un marker di proliferazione per il tessuto neoplastico.
Viene inoltre consigliata anche la valutazione, mediante indagine PCR, dello stato mutazionale del gene che codifica per il c-KIT, in quanto eventuali mutazioni di questo gene hanno un valore sia prognostico che di indicazione ai fini terapeutici per l’eventuale utilizzo di farmaci inibitori tirosin-chinasici.
Scatta a questo punto la sinergia tra patologo ed oncologo clinico che valuterà, sulla base del referto istopatologico, come procedere con gli approfondimenti diagnostici consigliati dal patologo stesso ed il piano terapeutico per la patologia neoplastica in questione.
Figura 1: Mastocitoma cutaneo canino low-grade. Gli elementi cellulari neoplastici hanno aspetto tra loro uniforme, non si osservano aspetti di dismetria nucleare di entità significativa, non sono presenti nuclei a profilo bizzarro e non si osservano cellule multinucleate, le mitosi sono rare (assenti in questo campo microscopico). Colorazione Ematossilina-Eosina 60X.
Figura 2: Mastocitoma cutaneo canino high-grade. Gli elementi cellulari neoplastici mostrano aspetti di anisocitosi ed anisocariosi, i nuclei sono tra loro dismetrici (alcuni con diametro doppio di altri), talvolta con profilo bizzarro; sono anche presenti cellule multinucleate (segnate con testa di freccia) e numerose mitosi (3 in questo campo microscopico, segnate con freccia, di cui 2 multipolari). Colorazione Ematossilina-Eosina 40X.
Dr.ssa Gaia Vichi – DVM, Dipl. ECVP
Bibliografia:
- Patnaik, AK, Ehler, WJ, Macewen, EG. Canine cutaneous mast cell tumor: morphologic grading and survival time in 83 dogs. Vet Pathol. 1984;21(5):268–274.
- Kiupel, M, Webster, JD, Bailey, KL. Proposal of 2-tier histologic gradind system for canine cutaneous mast cell tumors to more accurately predict biological behavior. Vet Pathol. 2011;48(1):147–55.
- Thompson JJ, Pearl DL, Yager JA, Best SJ, Coomber BL, Foster RA. Canine subcutaneous mast cell tumor: characterization and prognostic indices. Vet Pathol. 2011 Jan;48(1):156-68.