Tips & Cheap - N. 42/2017: Ipertiroidismo Felino ed insufficienza renale cronica (IRC)

Le linee guida AAFP (American Association of Feline Practitioners) dicono di trattare sempre un paziente ipertiroideo anche se iperazotemico (Carney et al, 2016). Sappiamo che un paziente già iperazotemico al momento della diagnosi di ipertiroidismo ha tempi di sopravvivenza inferiori, ma in conseguenza della presenza di malattia renale cronica, e non del fatto che venga instaurata la terapia. Al contrario, l’ipertiroidismo ha effetti negativi sull’integrità dei nefroni e se non trattato non può che compromettere ulteriormente la funzionalità renale. L’ aumento della creatinina che può verificarsi dopo l’inizio della terapia non è di fatto un peggioramento della malattia renale, bensì il ritorno all’eutiroidismo smaschera l’insufficienza renale per come è in realtà, non “alleggerita” dall’aumento della GFR causato dall’ipertiroidismo. 

Ovviamente la malattia renale deve sempre essere stadiata e trattata contestualmente secondo IRIS. E’ stato dimostrato che gatti con ipertiroidismo ben controllato con la terapia (ritorno a eutiroidismo) che sviluppano IRC hanno gli stessi tempi di sopravvivenza di quelli che non la sviluppano (Vaske et al, 2016). 

Il vero pericolo che si corre in corso di trattamento dell’ipertiroidismo felino è rendere il paziente ipotiroideo e ciò purtroppo avviene più frequentemente di quando possiamo pensare (circa 20% dei casi, Aldridge et al, 2015). Diverse pubblicazioni hanno dimostrato negli ultimi anni l’associazione tra ipotiroidismo iatrogeno e tempi di sopravvivenza inferiori, in questo caso proprio a causa del peggioramento della funzionalità renale. La creatinina sierica in un paziente ipertiroideo tende ad aumentare fino a 6 mesi dall’inizio della terapia, mentre la GFR diminuisce e si stabilizza dopo circa un mese. Soprattutto nei pazienti già iperazotemici al momento della diagnosi la funzionalità renale deve pertanto essere monitorata strettamente: creatinina, urea, fosforo, potassio, esame delle urine con PU/CU e TT4 devono essere controllati entro 3 settimane dall’inizio della terapia, anche prima in pazienti in stadio IRIS avanzato. Recentemente è stato dimostrato come la misurazione del TSH sia un test più accurato del TT4 nell’identificare un possibile ipotiroidismo iatrogeno e pertanto soprattutto nei pazienti con malattia renale cronica concomitante (già presente al momento della diagnosi di ipertiroidismo o che insorga dopo terapia) è consigliabile associare alla misurazione del TT4 quella del TSH (Williams et al, 2014; Williams et al, 2010; Peterson et al, 2017). Un valore di TSH aumentato deve immediatamente portare ad una riduzione del dosaggio della terapia e a nuovi monitoraggi ravvicinati sino alla normalizzazione del TSH e del TT4, nel caso fosse anch’esso alterato. La frequenza dei successivi monitoraggi, anche dopo aver stabilizzato la terapia dipende dalla severità della malattia renale.