La neutropenia nel cane e nel gatto

Con neutropenia si intende una riduzione al di sotto dell’intervallo di riferimento del valore assoluto dei granulociti neutrofili circolanti (solitamente al di sotto di 2.900 cellule/uL nel cane e di 2.500 cellule/uL nel gatto (Weiss et al., 2010)) ed è una condizione meno frequente rispetto alla neutrofilia, soprattutto nel cane.

Riduzioni artefattuali del numero dei neutrofili possono verificarsi in seguito a ritarda processazione del campione poiché è possibile si formino aggregati di neutrofili in vitro per effetto dell’EDTA, oppure a causa della presenza di un coagulo in provetta (Zandecki et al., 2007).

CAUSE DI NEUTROPENIA (da Stockham e Scott, 2008, modificato):

Infiammazione

È una condizione che si verifica in seguito a gravi infiammazioni acute. Da un punto di vista fisiopatologico, la neutropenia avviene in poche ore dall’inizio dello stimolo flogistico: i granulociti neutrofili del pool circolante (nel sangue) e del pool marginale (adeso alle pareti dei vasi) vengono richiamati da citochine o altre sostanze chemiotattiche nei tessuti convolti dalla flogosi. A causa dell’acutezza dell’insorgenza dell’infiammazione, una volta esauriti i neutrofili del pool marginale e circolante, si attinge al pool maturativo del midollo osseo; per questa ragione spesso è presente un left shit (rigenerativo o degenerativo in base al numero di neutrofili immaturi provenienti dal pool maturativo): il midollo risponderà alla richiesta aumentando la produzione dei granulociti neutrofili in un paio di giorni, periodo trascorso il quale potranno ricomparire in circolo forme più mature (neutrofili segmentati). Inoltre, alla valutazione dello striscio ematico è frequente osservare moderati – gravi segni di tossicità citoplasmatica.

Le patologie che più comunemente portano a questo tipo di neutropenia sono batteriche e virali (ad esempio la parvovirosi con meccanismi multifattoriali).

Endotossemia

Le endotossine prodotte da batteri Gram negativi hanno la capacità di spostare i granulociti neutrofili dal pool circolante al pool marginale, stimolando l’organismo a produrre mediatori infiammatori (citochine come IL- 1 e TNF) che fan si che i neutrofili aderiscano alle cellule endoteliali; inoltre hanno la capacità di far rilasciare dal midollo osseo i granulociti neutrofili ancora immaturi entro poche ore dallo stimolo, pertanto in caso di endotossemia, la neutropenia è tendenzialmente di breve durata.

Aumentata distruzione periferica

La neutropenia viene causata da una distruzione indiretta (immunomediata) o diretta dei granulociti neutrofili.

La neutropenia immunomediata è una patologia molto rara nel cane e ancora di più nel gatto (Waugh et al., 2014); alla sua diagnosi presuntiva si giunge seguendo i seguenti criteri:

  • Severa neutropenia (in genere inferiore a 1.500 cellule/uL (Devine et al, 2017) oppure inferiore a 500 cellule/uL (Weiss et al, 2010)) associata a sintomatologia che non supporta una grave sepsi (solitamente segni clinici di lieve – moderata entità aspecifici come ipertermia, inappetenza, abbattimento oppure soggetti asintomatici che risultano neutropenici come reperto occasionale); left shift o segni di tossicità citoplasmatica possono essere presenti in particolar modo se vi sono infezioni concomitanti (non improbabili e secondarie alla neutropenia);
  • Esclusione di tutte le altre cause di neutropenia, comprese cause che possano secondariamente dare una neutropenia immunomediata (neoplasie, somministrazione di farmaci, agenti infettivi come ad esempio infezione da Anaplasma phagocytophilum);
  • Rapida risposta ai corticosteroidi, con aumento sostanziale del numero dei granulociti neutrofili, secondo alcuni Autori entro due settimane dall’inizio della terapia (Devine et al, 2017), secondo altri già dopo 2-3 giorni (Weiss at al, 2010).

La citologia midollare solitamente evidenzia una iperplasia mieloide a dimostrazione della distruzione periferica, ma sono riportati anche un numero di casi più ridotto in cui si segnala una ipoplasia – aplasia mieloide con arresto maturativo, suggerendo una distruzione sui precursori (in un gatto con neutropenia immunomediata la citologia midollare indicava una grave ipoplasia mieloide (Waugh et al., 2014)).

Sono state indagate diverse metodiche diagnostiche per la ricerca di anticorpi anti- neutrofili quali citofluorimetria, immunofluorescenza, leucoagglutinazione, RIA, ma nessuna di queste ha dimostrato una reale utilità diagnostica; ad oggi è una diagnosi presuntiva a cui si giunge solamente per esclusione di altre cause e per la risposta alla terapia.

La neutropenia causata da sindrome emofagocitica è una condizione rara secondaria ad un disturbo proliferativo dei macrofagi attivati che agiscono a livello midollare o splenico causando citopenie periferiche (non solo neutropenia); in letteratura tale sindrome non è unanimemente classificata e viene considerata secondaria a patologie immunomediate, infettive, disordini mielodisplasici – neoplastici o primaria di origine idiopatica (Weiss et al, 2007; Wilkinson et al., 2014).

Ridotta produzione midollare

Questo tipo di neutropenia si presenta nel momento in cui sono presenti un danno ai precursori mieloidi, un’alterazione a livello di microambiente midollare oppure un disturbo maturativo. A differenza delle forme infiammatorie, solitamente a livello periferico non sono presenti left shift e tossicità citoplasmatica, a meno che non vi siano infezioni secondarie; a livello citologico midollare si evidenzia un’ipoplasia mieloide, e più spesso la maturazione è ordinata con presenza di tutti gli stadi. Possono essere presenti più citopenie se il danno al midollo interessa tutte e tre le linee.

La riduzione della produzione midollare può essere secondaria a:

  • Somministrazione di chemioterapici: Sia nel gatto che nel cane, come nell’uomo, è riportato questo tipo di neutropenia: i chemioterapici citotossici hanno come target le cellule ad elevata replicazione come lo sono le cellule ematopoietiche e la mielosoppressione è solitamente dose dipendente; questo tipo di condizione è riportata più frequentemente sia nel cane che nel gatto in corso di protocollo chemioterapico per linfoma (Pierro et al, 2016; Sorenmo et al., 2010). Inaspettatamente è stato dimostrato che in corso di linfoma nel cane la neutropenia indotta da chemioterapia sia un marker prognostico favorevole (Wang et al, 2015);
  • Reazioni idiosincrasiche da farmaco, ovvero non dose dipendenti ma legati a una predisposizione individuale del paziente a produrre dei metaboliti reattivi che causano stress ossidativo e/o evocano una reazione immunitaria umorale o cellulo-mediata. Premesso che qualsiasi farmaco può indurre tale effetto, ricordiamo alcuni di quelli riportati in medicina veterinaria: fenobarbitale, fenilbutazone, trimetoprim/sulfamidici, griseofulvina, cefalosporine, fenbendazolo, cloramfenicolo;
  • Estrogeni sia endogeni (in corso di Sertolioma del cane) sia esogeni (in corso di trattamento per iperplasia prostatica, incontinenza urinaria in femmine sterilizzate o come cura per l’infertilità);
  • Patologie virali: in corso di FeLV la neutropenia è un riscontro frequente (Weiss at al, 2010), e alcuni case reports dimostrano talvolta una risposta ai corticosteroidi (Stavroulaki et al, 2020)); la neutropenia è segnalata anche in corso di FIV, parvovirosi (cane e gatto, eziologia multifattoriale) e cimurro.
  • Patologie da vettore croniche: Ehrlichia e Leishmania spp. (solitamente sono presenti citopenie multiple);
  • Mieloftisi: è più comune che si associ ad una pancitopenia ma, per una questione di emivita, può comparire per prima la neutropenia. Con mieloftisi si intende la sostituzione del midollo osseo da parte di un altro tessuto conseguente a infiltrazione di altre cellule in corso di neoplasie primarie del midollo (linfoidi (Museux et al., 2019), mieloidi, mieloma multiplo) o secondarie (ad esempio linfoma V stadio, carcinoma e mastocitoma metastatici). Tra le cause di mieloftisi ricordiamo anche la mielofibrosi (sostituzione di tessuto emopoietico con tessuto connettivo).
  • Necrosi midollare.

Ematopoiesi ciclica

È una malattia congenita autosomica recessiva segnalata nei Gray Collie, data da una mutazione del gene AP3B1 che provoca un’ematopoiesi ciclica con interessamento di granulociti neutrofili, eritrociti, piastrine e monociti. La ciclicità nella produzione dei granulociti neutrofili circolanti viene scandita da intervalli di circa 12-14 giorni: in alcuni momenti la conta dei neutrofili è azzerata e persiste per circa 2-4 giorni. La conta dei neutrofili nel sangue torna alla normalità o addirittura aumenta nel periodo successivo alla neutropenia.

Dismielopoiesi e sindrome mielodisplastica

Queste patologie sono caratterizzate da citopenie periferiche associate a un quadro midollare di iperplasia delle linee coinvolte, con presenza di segni di displasia. Sono condizioni abbastanza rare, riportate sia nel cane che nel gatto, e possono essere sia primarie (pre – neoplastiche) che secondarie a qualsiasi patologia che danneggi il midollo impedendo una corretta maturazione delle linee cellulari.

Gli Outliers e gli intervalli di riferimento di razza

Quando riscontriamo una neutropenia di lieve – moderata entità, in assenza di sintomatologia clinica e altre alterazioni clinico-patologiche dobbiamo considerare la possibilità che il paziente sia un outlier, vale a dire un individuo sano che ha un numero di neutrofili inferiore alla popolazione di riferimento (il 5% dei soggetti ha valori che cadono sopra o sotto i valori di popolazione di qualsiasi test, per come vengono costruiti gli intervalli di riferimento). Come possiamo individuare questi outliers? Se l’alterazione persiste nel tempo (se disponibili possiamo cercare esami precedenti), il paziente resta clinicamente sano e con altri esami normali e possiamo escludere patologie subcliniche (esempio FIV e FeLV, alcune malattie da vettore nel cane) è ragionevole pensare che possa essere un outlier. Inoltre, vi sono alcune razze come i Grayhound che presentano fisiologicamente la conta dei neutrofili inferiore rispetto alle altre (Campora et al, 2011).

 

In sintesi, quale approccio diagnostico possiamo utilizzare in caso di neutropenia?

  • Ripetiamo il campionamento sia per escludere un possibile errore pre – analitico sia per verificare se la neutropenia è persistente, ingravescente, se compaiono altre citopenie, o se i leucociti rientrano nell’intervallo di normalità;
  • Se la neutropenia è lieve – moderata e si conferma nel tempo in soggetti clinicamente sani e in assenza di qualsiasi altra alterazione clinico-patologica, consideriamo la possibilità che il nostro paziente sia un outlier (sano ma con 1 parametro al di fuori degli intervalli di normalità di popolazione);
  • Indaghiamo in anamnesi se vaccinazioni e profilassi sono state eseguite correttamente e se il paziente può aver assunto farmaci;
  • Attraverso visita clinica, diagnostica per immagini e altri esami clinico-patologici ricerchiamo la eventuale presenza di focolai settici o flogosi sistemica (o qualsiasi altro sintomo che possa orientarci tra le diagnosi differenziali sopra elencate);
  • Valutiamo lo striscio ematico: la presenza di left shift (soprattutto degenerativo) associata a grave tossicità citoplasmatica (basofilia, vacuolizzazioni, corpi di Dohle) orienta più verso un aumentato consumo tissutale (sepsi); non dimentichiamo che tali aspetti potrebbero essere presenti anche nelle forme da aumentata distruzione periferica o ridotta produzione nel caso in cui a seguito della neutropenia si sia instaurato un processo settico. Diciamo quindi che NON osservare left shift e tossicità citoplasmatiche può essere utile per escludere con buona probabilità una neutropenia infiammatoria o da endotossemia. Valutiamo sempre anche le proteine di fase acuta (ad esempio la proteina C reattiva  nel cane e l’amiloide sierica nel gatto) e il tracciato elettroforetico alla ricerca di segni di flogosi (aumento della frazione alfa2 per flogosi acuta, delle globuline per flogosi cronica);
  • Se in anamnesi è riportata una mancata profilassi per ectoparassiti e se il soggetto vive o è stato in aree endemiche, è necessario escludere le malattie infettive mediante esami sierologici (nel cane Ehrlichia o Leishmania spp. se la clinica suggerisce una sintomatologia cronica, nel gatto FIV e FeLV) oppure mediante biologia molecolare (ed esempio Anaplasma phagocytophilum o Babesia spp. se invece la sintomatologia clinica appare acuta);
  • L’esame citopatologico del midollo osseo è consigliato in caso di neutropenia persistente e-o ingravescente (soprattutto se associata a altre citopenie) in assenza di evidenti focolai settici.

 

Dr.ssa Silvia Rossi, DVM Dipl. ECVCP – Dr.ssa Giulia Mangiagalli, DVM

 

Bibliografia:

  • Schultze. Chapter 48: Interpretation of Canine Leukocyte Responses. In: Schalm’s Veterinary Hematology. Sixth edition. 2010
  • Valenciano et al. Chapter 49: Interpretation of Feline Leukocyte Responses. In: Schalm’s Veterinary Hematology. Sixth edition. 2010
  • Harvey. Chapter 5: Evaluation of leukocytic disorders. In: Veterinary Hematology, a Diagnostic Guide and Color Atlas. First Edition. 2012
  • Stockham, Scott. Chapter 2: Leukocytes. In: Fundamentals of Veterinary Clinical Pathology. Second Edition. Blackwell Publ. Ames. 2008
  • Schnelle et al. Neutropenia in dogs and cats: causes and consequences. Vet Clin Small Anim 42. 111–122. 2012
  • Zandecki et al. Spurious counts and spurious results on haematology analysers: a review. Part II: white blood cells, red blood cells, haemoglobin, red cell indices and reticulocytes. International Journal of Laboratory Hematology. 2007
  • Waugh et al. Primary immune-mediated neutropenia in a cat. Can Vet J;55:1074–1078. 2014
  • Devine et al. Presumed primary immune-mediated neutropenia in 35 dogs: a retrospective study. Journal of Small Animal Practice. 58, 307–313. 2017
  • Weiss et al. Hemophagocytic syndrome in dogs: 24 cases (1996–2005), JAVMA, Vol 230. 2007
  • Wilkinson et al. Hemophagocytic syndrome in a cat. Journal of Feline Medicine and Surgery Open Reports. 1–5. 2018
  • Pierro et al. Febrile neutropenia in cats treated with chemotherapy. Veterinary and Comparative Oncology. 2016
  • Wang et al. Chemotherapy-induced neutropenia is associated with prolonged remission duration and survival time in canine lymphoma. The Veterinary Journal 205. 69–73. 2015
  • Sorenmo et al. Case-control study to evaluate risk factors for the development of sepsis (neutropenia and fever) in dogs receiving chemotherapy. JAVMA, Vol 236, No. 6. 2010
  • Museux et al. Chronic lymphopenia and neutropenia in a dog with large granular lymphocytic leukemia. Vet Clin Pathol. 48:721–724. 2019
  • Stavroulaki et al. Steroid-responsive neutropenia in a cat with progressive feline leukemia virus infection. Vet Clin Pathol. 49:389–393. 2020
  • Swenson et al. Cyclic hematopoiesis associated with feline leukemia virus infection in two cats. J Am Vet Med Assoc. 191(1):93-6. 1987
  • Campora et al. Determination of haematological reference intervals in healthy adult greyhounds. Journal of Small Animal Practice. 52, 301–309. 2011

 

 

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