La misurazione degli acidi biliari

Gli acidi biliari sono steroidi sintetizzati dagli epatociti a partire dal colesterolo ed escreti nella bile; nell’intestino emulsionano i grassi e facilitano l’assorbimento dei nutritivi.

Circolo enteroepatico

Per poter comprendere il significato di questo test è indispensabile conoscere questo “virtuoso” ricircolo.

A livello epatico il colesterolo viene degradato a acidi biliari primari (++ colico e chenodesossicolico); questi vengono quindi coniugati a glicina, taurina, acido glicuronico e solfati e escreti nella bile come acidi biliari coniugati, secondo gradiente osmotico. A livello intestinale questi vengono riassorbiti mediante trasporto attivo per il 90% circa (soprattutto nell’ileo ma anche in ceco e colon). Il rimanente 10% può venire o deconiugato dai batteri e passivamente riassorbito a livello del colon oppure deidrossilato sempre dai batteri a acidi biliari secondari (che possono essere riassorbiti oppure persi con le feci). Una volta assorbiti a livello intestinale gli acidi biliari attraverso il circolo portale arrivano al fegato che li riassorbe per il 95%; il rimanente 5% è ciò che misuriamo in un animale sano. Quando la cistifellea si contrae (in risposta all’arrivo del chimo nel tratto digestivo, ma anche spontaneamente) aumenta la quantità di acidi biliari escretati nell’intestino e di conseguenza aumenta la quantità di acidi biliari che entrano nel sistema portale, diretti al fegato; anche in condizioni fisiologiche è così possibile osservare dopo questo evento un loro transitorio aumento sierico (in condizioni fisiologiche può arrivare fino a 3 volte il valore dei basali a digiuno)  prima che gli epatociti ricaptino questa ondata.

Quando e perché misurare gli acidi biliari sierici?

 La misurazione degli acidi biliari ci consente di verificare se i vari passaggi del loro metabolismo sono intatti. Nel dettaglio possiamo capire se sono presenti:

  1. RIDUZIONE DELLA MASSA E/O DELLA FUNZIONALITA’ EPATOCELLULARE: gli epatociti non funzionanti non possono metabolizzare o riassorbire gli acidi biliari dal circolo entero-epatico che quindi restano alti nel siero
  2. ALTERAZIONE DEL CIRCOLO ENTEROEPATICO: gli acidi biliari sierici si accumulano nel siero:
    • per diminuito flusso portale al fegato (ad es. in corso di shunt portosistemico (PSS), il flusso ematico bypassa il fegato e riversa gli acidi nel circolo sistemico)
    • Per ostruzione delle vie biliari o per colestasi (gli acidi biliari non vengono escretati nell’intestino con la bile e ritornano indietro, fino ad essere rilasciati nel circolo sistemico)

Quindi il test va richiesto in caso di:

  • sospetta insufficienza epatica (non epatopatia! come spiegato nella pillola precedente);
  • sospetto PPS (anche per monitoraggio chiusura PSS).

In tutti i casi, in assenza di ittero – colestasi (vedi poi).

Tipi di test e modalità di esecuzione

  1. Random test: gli acidi biliari possono essere misurati in qualunque momento della giornata. Test meno utile tra i vari, esiste ben poca letteratura a riguardo;
  2. Acidi biliari pre-prandiali. Il prelievo viene effettuato dopo 12 ore di digiuno;
  3. Challenge test o test da carico (pre e post-prandiali): dopo aver effettuato il prelievo a T0 (pre-prandiale dopo digiuno di 12 ore) si somministra un piccolo pasto grasso o ricco di proteine (non c’è un singolo protocollo condiviso in letteratura ma noi consigliamo 2 cucchiaini per cani piccola taglia, 2 cucchiai per cani grossa taglia) e si ripete un prelievo dopo circa 2 ore da questo. Questo è il test più informativo tra i tre, con la migliore accuratezza diagnostica. L’assunzione di cibo provoca la contrazione della colecisti e il rilascio degli acidi biliari nell’intestino; un eccessivo aumento del valore degli acidi post-prandiali significa che c’è una ostruzione biliare (o colestasi) e dalla colecisti questi non potendo arrivare all’intestino tornano indietro fino a essere “rigurgitati” nel circolo ematico sistemico, oppure che dal circolo portale non vengono riassorbiti dal fegato (presenza di PSS oppure ipofunzionalità epatocitaria).

Interferenze analitiche e stabilità del campione

LIPEMIA ED EMOLISI interferiscono con la lettura ottica dello strumento determinando rispettivamente falsi aumenti e false diminuzioni.

L’ITTERO invece non rappresenta un interferente sensu stricto ma in sua presenza diventa quasi del tutto inutile misurare gli acidi biliari. Se un paziente presenta ittero soprattutto epatico o post epatico, è certo che gli acidi biliari (random, pre e post) saranno elevati; questo perché l’iperbilirubinemia ci sta già dicendo che o il fegato non funziona (ittero epatico) o che è presente colestasi (ittero post-epatico) e in entrambe queste situazioni gli acidi biliari aumentano: se aumenta la bilirubina nel sangue, parallelamente aumentano gli acidi biliari che seguono le stesse vie metaboliche.

Il siero (non emolitico, non lipemico) deve essere conservato refrigerato o congelato se non può essere processato in giornata.

Cause di aumento (di uno qualsiasi dei test utilizzati, sebbene con accuratezze variabili)

  1. Ipofunzionalità epatocitaria – insufficienza epatica: gli epatociti non sono in grado di metabolizzare o estrarre dal circolo portale gli acidi biliari.
  2. Anomalie del circolo portale: in presenza di PSS o displasia microvascolare, il sangue del sistema portale bypassa il fegato così che gli epatociti anche se funzionanti, non posso ricaptare gli acidi biliari in arrivo dall’intestino; queste anomalie vascolari con il passare del tempo esitano in insufficienza epatica.
  3. Colestasi: qualsiasi condizione che causi un rallentamento o un ostacolo al flusso della bile provoca un aumento degli acidi biliari, sia in caso di colestasi strutturale che funzionale. Nel caso in cui sia già nota la presenza di colestasi (aumento bilirubina, marcato aumento ALP e GGT, aumento colesterolo, immagini ecografiche di ostruzione delle vie biliari etc) non è utile misurare gli acidi biliari perché già sappiamo che saranno elevati.
  4. Altre cause: sfortunatamente aumenti (soprattutto lievi) dei livelli sierici degli acidi biliari non solo non sono specifici per una singola patologia epatica (insufficienza, anomalie vascolari, colestasi) ma possono verificarsi in pazienti in assenza di patologia epatica (ad esempio in corso di patologia dentale) o in pazienti con patologie primarie di altro tipo che solo secondariamente e lievemente coinvolgono il fegato (es iperadrenocorticismo); un aumento fisiologico lieve può essere osservato anche in animali sani successivamente alla contrazione spontanea della cistifellea.

Problemi interpretativi

Purtroppo esistono numerose variabili che possono contribuire a ottenere risultati poco chiari e definitivi. Ecco alcuni esempi:

  • Gli acidi biliari sierici (in particolare random e pre-prandiali) possono risultare normali in casi di insufficienze epatiche lievi (falsi negativi, bassa sensibilità).
  • Una contrazione spontanea della colecisti che può avvenire in qualsiasi momento può interferire nei seguenti modi:
    • Fa aumentare gli acidi biliari sierici anche in assenza di patologia epatica (se avviene 1-2 ore prima del nostro prelievo);
    • Se avviene prima della somministrazione del pasto, la colecisti sarà vuota quando effettuiamo il test da carico e possiamo ritrovarci un valore pre-prandiale superiore ad un post-prandiale. In questi casi piuttosto comuni molti autori suggeriscono di considerare comunque patologico il valore pre-prandiale (nel caso sia marcatamente aumentato, non solo lievemente).
  • Un rallentato o aumentato transito gastrointestinale possono modificare i tempi di contrazione della cistifellea per cui, quando noi effettuiamo il prelievo post-prandiale, questa potrebbe o non esserci ancora contratta o essersi già contratta da tempo.
  • La colecisti può contrarsi in risposta al pasto in modo incompleto e non riversare il suo contenuto nel duodeno.
  • Gravi patologie intestinali associate a malassorbimento possono diminuire l’assorbimento degli acidi biliari e quindi alterarne il circolo entero-epatico (Giaretta et al 2018).
  • I cani di razza Maltese hanno un livello di acidi biliari sierici più elevato rispetto a cani di altre razze, sebbene non sia del tutto chiaro se questo si associa a patologie epatiche sottostanti di razza o sia presente sempre e comunque anche in pazienti sani. (O’Leary et al., 2014; Tisdall et al, 1994).

Acidi biliari urinari normalizzati creatinina

Fisiologicamente solo piccole quantità di acidi biliari in forma sulfatata (USBA), non sulfatata (UNSBA) e mista (USBA e UNSBA) vengono escrete con le urine (quelli che “sfuggono” alla circolazione enteroepatica).

Nel caso aumentino nel siero, ne aumenta la quota eliminata con le urine: la normalizzazione con la creatinina serve ad aggiustare la loro concentrazione rispetto al peso specifico urinario, come avviene per esempio per la protenuria. Questo test, poiché misura la concentrazione sierica media delle ore precedenti, non risente di eventuali contrazioni spontanee della colecisti. Purtroppo, gli studi riportati in letteratura sono datati e scarsi (Balkman  et al., 2003 e Trainor  et al., 2003) e dopo la loro pubblicazione non ne sono seguiti altri. Oltre a mancare dati scientifici (anzi forse proprio per questo) raramente questo test viene consigliato dalle review di epatologia né viene nominato da autorevoli relatori che presentano sull’argomento. Da un punto di vista tecnico inoltre utilizzare un reagente che funziona su siero su un altro tipo di matrice (le urine) crea sempre notevoli problemi analitici, rendendo talvolta inaccurate le determinazioni. Per tutte queste ragioni il nostro laboratorio sconsiglia l’utilizzo di questo test.

 

In considerazione del fatto che interpretare i risultati di questo test può essere talvolta complesso vogliamo dare alcuni suggerimenti finali e generali:

  • Selezionare sempre il meglio possibile i pazienti da sottoporre al test: sospetta insufficienza epatica, sospette anomalie del circolo portale (PSS, anomalie del microcircolo).
  • Utilizzare il test da carico poiché è il test con la maggiore sensibilità: se utilizziamo test random o solo pre-prandiale è più probabile ottenere un falso negativo (soprattutto in corso di patologia lieve).
  • Per poter interpretare correttamente i risultati di questo test in considerazione del fatto che aumentano in corso di diverse condizioni è indispensabile utilizzare tutti i dati clinico patologici, i reperti di diagnostica per immagini, unitamente ad anamnesi e clinica; si ricorda infine che non è raro dover arrivare all’esame istopatologico del fegato per poter formulare una diagnosi definitiva.
  • Gli intervalli di riferimento di questo test devono essere considerati indicativi: a causa della grande variabilità individuale e dei vari problemi interpretativi sono più informativi marcati aumenti o valori decisamente “normali” mentre tutti i risultati intorno ai valori superiori degli intervalli di riferimento devono essere considerati dubbi.
  • Nel caso in cui il risultato pre-prandiale sia marcatamente aumentato e maggiore del post-prandiale (possibile nel caso di contrazione spontanea della colecisti precedente al prelievo pre-prandiale, oppure per rallentato svuotamento gastrico), molti Autori consigliano di considerare comunque patologico il risultato.
  • In caso di sospetto PSS, gli acidi biliari pre-prandiali hanno una sensibilità molto elevata ma una bassa specificità: un risultato negativo esclude con elevata probabilità il sospetto, mentre un risultato positivo deve essere approfondito con altri test (possibile falso positivo)

 

Dr.ssa Silvia Rossi, DVM dipl. ECVCP

 

Bibliografia:

  • Balkman CE et al. Evaluation of urine sulfated and nonsulfated bile acids as a diagnostic test for liver disease in dogs. J Am Vet Med Assoc 222(10) :1368-1375, 2003
  • Eclinpath.com. https://eclinpath.com/chemistry/liver/liver-function-tests/bile-acids/ Ultimo accesso 25 ottobre 2020.
  • Giaretta PL et al. Comparison of intestinal expression of the apical sodium-dependent bile acid transporter between dogs with and without chronic inflammatory enteropathy. J Vet Intern Med 32(6): 1918-1926, 2018
  • Lawrence YA and Steiner JM. Laboratory evaluation of the liver. Vet Clin North Am Small Anim Pract 47(3): 539-553, 2017
  • Ruland K et al. Sensitivity and specificity of fasting ammonia and serum bile acids in the diagnosis of portosystemic shunts in dogs and cats. Vet Clin Pathol 39(1):57-64, 2010
  • Stockham L, Scott MA. Liver Function. In: Fundamentals of Veterinary Clinical Pathology. Second Edition. Blackwell Publ. Ames. 675-706, 2008.
  • Trainor T et al. Urine sulfated and nonsulfated bile acids as a diagnostic test for liver disease in cats. J Vet Intern Med17(2): 145-153, 2003
  • Van Straten G et al. Diagnostic value of the rectal ammonia tolerance test, fasting plasma ammonia and fasting plasma bile acids for canine portosystemic shunting. Vet J 204(3): 282-286, 2015
  • O’Leary CA et al. The inheritance of extra-hepatic portosystemic shunts and elevated bile acid concentrations in Maltese dogs. J Small Anim Pract. 2014 Jan;55(1):14-21.
  • Tisdall PL, et al Post-prandial serum bile acid concentrations and ammonia tolerance in Maltese dogs with and without hepatic vascular anomalies. Aust Vet J. 1995 Apr;72(4):121-6.
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