Iperlipasemia in cani ricoverati in Terapia Intensiva con o senza pancreatite acuta

In medicina umana, è riportato che pazienti ricoverati in terapia intensiva possano presentare valori di lipasi elevati (circa il 14-80% di cui solo il 35% con segni di pancreatite acuta). Alcuni pazienti possono sviluppare pancreatite secondariamente a trattamenti farmacologici, sepsi, ischemia, e altri invece, pur avendo iperlipasemia, non presentano segni clinici o di diagnostica per immagini riconducibili a tale patologia.

In veterinaria la diagnosi di pancreatite acuta è complessa ed è in genere presuntiva, poiché quasi mai viene confermata attraverso l’esame istologico. Vengono considerati insieme dati clinici e anamnestici, reperti di diagnostica per immagini ed esami di laboratorio. Tra questi ultimi rivestono particolare importanza la misurazione della Lipasi pancreatica specifica canina (cPL) e la Lipasi misurata con metodo DGGR, che ha dimostrato un ottimo agreement con il cPL (Kook et al., 2014), oltre che a essere una metodica più economica e accessibile a tutti. Tuttavia, nessuno di questi due test ha elevata accuratezza o può essere utilizzato come singolo test per la diagnosi di pancreatite acuta.

Le ipotesi che gli Autori del lavoro vogliono dimostrare sono: verificare se come nell’uomo anche nei pazienti critici canini è frequente l’iperlipasemia (misurata mediante lipasi DGGR) in assenza di pancreatite, secondaria ad altre cause; valutare se c’è una correlazione tra valori elevati di lipasi e l’outcome, inteso come mortalità e durata dell’ospedalizzazione.

Sono stati selezionati retrospettivamente 1360 cani definiti come pazienti critici e che avessero almeno 1 misurazione della lipasi nelle 24 ore precedenti al ricovero. Questi sono stati suddivisi in:

    • Cani con iperlipasemia > 324* UI/L misurata entro 24 ore dal ricovero (N= 216): rappresentano circa il 16% dei casi inclusi nello studio, di cui solo un terzo aveva segni clinici e ecografici di pancreatite acuta;
    • Cani con lipasemia < 324* UI/L misurata entro 24 ore dal ricovero (N= 1144); di questi 843 (62%) avevano lipasemia normale e 301 (22%) iperlipasemia ma < 324 UI/L.

*Il cut-off di 324 UI/L scelto corrisponde a 3 volte il valore superiore dell’intervallo di riferimento e viene utilizzato come aumento significativo e suggestivo di possibile pancreatite.

Di questi, i pazienti che durante il ricovero hanno avuto più misurazioni seriali della lipasi (n=345) sono stati divisi in altri due gruppi:

    • Pazienti con incremento non significativo durante il ricovero (ovvero < a 2 volte il valore al ricovero o < a 3 volte il valore superiore dell’intervallo di normalità) ;
    • Pazienti con incremento significativo durante il ricovero (ovvero > a 2 volte il valore al ricovero o > a 3 volte il valore superiore dell’intervallo di normalità).

La diagnosi di pancreatite acuta è stata stabilita in 95 cani (7% di tutti i soggetti inclusi) da specialisti (internisti o intensivisti) valutando tutti i dati a disposizione (anamnesi, clinica, esami di laboratorio, diagnostica per immagini) ed è stata differenziata in primaria se presente al momento del ricovero e come motivo principale dello stesso, oppure secondaria, insorta a causa di un’altra patologia.

Di questi 95, 70 erano nel gruppo con lipasi > 324 UI/L mentre i restanti 25 hanno avuto una diagnosi di pancreatite pur avendo una lipasi < 324 UI/L. Di conseguenza dei 216 cani che presentavano lipasemia > 324 UI/L, 146 pazienti avevano la lipasi marcatamente aumentata in assenza di segni e sintomi di riconducibili a pancreatite.

Il 23% dei soggetti ha evidenziato un aumento significativo dei valori di lipasi durante il ricovero ( > 324 UI/L) ed è stato ricondotto a infiammazione sistemica, insufficienza multiorganica e ipoperfusione, così come avviene nell’uomo.

La probabilità di mortalità (mortality likelihood ratio) si è rivelata maggiore (1.53) nei pazienti con iperlipasemia marcata al ricovero (> 324 UI/L) rispetto a quella nei pazienti con lipasi normale o < 324 UI/L (0.91).  Anche la durata del ricovero è risultata maggiore nel primo gruppo.

In questo studio le condizioni più comuni di aumento della lipasi DGGR sia all’ammissione che nel corso dell’ospedalizzazione, in pazienti che non hanno avuto una diagnosi di pancreatite sono state:

    • Patologie renali: non vi è una correlazione significativa tra i valori di lipasi e creatinina ma si pensa che l’iperlipasemia possa essere data in parte dalla riduzione della GFR e in parte da una riduzione di meccanismi di riassorbimento tubulare e inattivazione enzimatica che avviene a livello renale; in particolare sono stati osservati marcati aumenti di lipasi in pazienti sottoposti ad emodialisi, ma in questo caso l’ipotesi formulata dagli Autori è che l’emodialisi stessa possa provocare dei danni pancreatici subclinici, come dimostrato nell’uomo;
    • Endocrinopatie: la causa più comune è il diabete mellito in cui la pancreatite acuta è spesso considerata una comorbidità: nello studio di Bolton et al. (2016) si è visto che il 73% dei cani con chetoacidosi diabetica avevano valori elevati di lipasemia. Inoltre, questo incremento è riportato in corso di iperadrenocroticismo e ipotiroidismo: come possibile spiegazione troviamo una combinazione tra iperlipidemia, riduzione della sensibilità all’insulina e aumento delle citochine proinfiammatorie;
    • Disordini immunomediati: l’iperlipasemia potrebbe essere sia secondaria al trattamento a base di corticosteroidi, sia alla patologia stessa e alla flogosi ad essa associata;
    • Ostruzione delle vie prime respiratorie: nello studio è presente un numero elevato di Bouledogue Francesi in cui è riportata una comorbidità tra sindrome brachicefalica e alterazioni dell’apparato gastroenterico prossimale; in questi pazienti non è stato comunque possibile escludere una pancreatite sub- clinica mediante diagnostica per immagini.
    • Trattamenti con glucocorticoidi nei giorni precedenti al ricovero o durante il ricovero

La fragilità maggiore di questo lavoro è indubbiamente la mancanza di una diagnosi certa di pancreatite, poiché di fatto è stata fatta una diagnosi presuntiva e non definitiva che andrebbe supportata utilizzando l’istopatologia. Per questa ragione alcuni dei pazienti con iperlipasemia anche marcata potrebbero aver avuto una pancreatite anche in assenza di segni e sintomi specifici. Resta il fatto che molti dei cani con marcato aumento della lipasi avevano come causa sottostante non una pancreatite ma un’altra patologia; questo elevato numero di casi di iperlipasemia non correlata a pancreatite rende questo test poco specifico per la diagnosi di pancreatite.

Preso come singolo parametro, indipendentemente dal fatto che sia causata da pancreatite o da altro, l’iperlipasemia marcata è correlata a un ricovero più prolungato e un tasso di mortalità più elevato; infine gli Autori ipotizzano un ruolo della lipasi come marker di insufficienza multiorgano o ischemia.

 

Dr.ssa Silvia Rossi, DVM Dipl. ECVCP – Dr.ssa Giulia Mangiagalli, DVM

 

Bibliografia:

  • Prümmer et al. Hyperlipasemia in critically ill dogs with and without acute pancreatitis: Prevalence, underlying diseases, predictors, and outcome. J Vet Intern Med. 2020;1–11.
  • Kook et al. Agreement of Serum Spec cPL with the 1,2-o-Dilauryl-Rac-Glycero Glutaric Acid-(6′-methylresorufin) Ester (DGGR) Lipase Assay and with Pancreatic Ultrasonography in Dogs with Suspected Pancreatitis. J Vet Intern Med 2014;28:863–870
  • Bolton et al. Pancreatic lipase immunoreactivity in serum of dogs with diabetic ketoacidosis. J Vet Intern Med. 2016;30:958-963.
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