IL REFERTO CITOLOGICO – Parte I: La struttura del referto citologico

Il referto citologico è un documento ufficiale che deve fornire informazioni al veterinario referente sulla natura di una lesione o un organo campionati. È un atto di responsabilità che certifica anche, attraverso la descrizione che viene compilata, la competenza e la formazione di un patologo clinico. Il referto DEVE sempre essere emesso! È un grave errore guardare un preparato citologico e comunicare a voce la diagnosi, o scriverla sulla scheda del paziente; questo perché il referto (come qualsiasi altro esame diagnostico) deve accompagnare il paziente qualora cambiasse medico curante o venisse riferito a uno specialista, e non ultimo perché deve essere adeguatamente pagato ed è quindi doveroso poter consegnare il documento nelle mani del proprietario.

In base alle linee guida per la compilazione di un referto citologico fornite dall’European College of Veterinary Clinical Pathology, il referto è suddiviso in diverse sezioni, sia interpretative che non interpretative.

Le informazioni che compongono le sezioni non interpretative vengono fornite dal veterinario referente mediante una precisa e dettagliata compilazione del modulo di richiesta dell’esame citologico, che deve riportare:

  1. Data di campionamento: può non corrispondere alla data di refertazione, che pure deve essere annotata; è un’informazione da considerare prevalentemente quando si esaminano preparati di liquidi biologici (versamento cavitario, liquido sinoviale, lavaggio broncoalveolare, liquido cefalorachidiano). A differenza dei preparati asciugati all’aria provenienti da lesioni solide, questa tipologia di campioni tende ad avere una scarsa conservazione in vitro e deve essere processata nel più breve tempo possibile, pena l’impossibilità di giungere a una diagnosi.
  2. Informazioni anagrafiche del veterinario referente e del proprietario.
  3. Informazioni paziente (segnalamento): nome, specie, razza, età (giovane o anziano), sesso (maschio o femmina, castrato o intero). Queste informazioni possono essere utili e talvolta fondamentali nell’interpretazione dei preparati citologici. Ad esempio, sappiamo che è infrequente (non impossibile) riscontrare neoplasie maligne in soggetti giovani, o che alcune razze sono predisposte a sviluppare determinate patologie (ad esempio neoplasie istiocitarie nel Bovaro del Bernese), oppure ancora che ci può essere una predisposizione legata al sesso per determinate neoplasie, come nel caso dell’adenocarcinoma delle ghiandole apocrine dei sacchi anali che colpisce maggiormente le femmine.
  4. Numero di vetrini inviati: segnalare questa informazione è molto utile soprattutto in caso di campioni non diagnostici, scarsamente cellulari o di bassa qualità: se sono stati inviati pochi preparati (1-2) è più probabile che il campione sia non adeguato e può avere senso consigliare il ricampionamento citologico. Se invece sono stati inviati numerosi vetrini e sono tutti ematici – acellulari, ha più senso suggerire un approccio diagnostico differente come l’esame istologico.
  5. Descrizione macroscopica della lesione campionata: deve comprendere sede anatomica della lesione (regione, localizzazione cutanea o sottocutanea, adesa ai piani sottostanti o mobile), dimensioni, forma, aspetto e consistenza. Nel caso di campionamento ecoguidato di un organo interno, ne vanno segnalati gli aspetti ecografici. Nel caso di liquidi biologici, ne vengono annotati l’aspetto macroscopico e il colore.
  6. Breve storia clinica – note anamnestiche: se rilevanti, vengono riportati breve storia clinica e patologie concomitanti, tempi di insorgenza della lesione, trattamenti farmacologici eseguiti in precedenza o in corso. È ad esempio utile sapere in caso di flogosi neutrofiliche se il paziente sta già assumendo l’antibiotico, poiché questo potrebbe spiegare la mancata visualizzazione di batteri; oppure è possibile spiegarsi un prelievo da organo linfoide costituito prevalentemente da cellule lisate in caso sia somministrata una terapia cortisonica. È sempre utile aggiungere il sospetto diagnostico che il veterinario referente avanza da un punto di vista clinico; il patologo clinico ne terrà conto benché debba stare attento a non farsi influenzare troppo!
  7. Metodo di prelievo – allestimento del campione: essenziale al fine dell’interpretazione dei preparati citologici, o in caso di campione non diagnostico, al fine di suggerire al veterinario referente un metodo di campionamento differente, ove possibile. Nel caso di liquidi biologici, annotare se sono stati analizzati campioni ottenuti per strisciamento del tal quale o del sedimento oppure per citocentrifugazione.

Alcuni patologi clinici e laboratori di analisi riassumono i punti 5-6-7 in un’unica voce come “Materiale” oppure “Lesione e modalità di prelievo”. Benché talvolta non si ritrovino tutte le informazioni riportate nel modulo di richiesta nel referto citologico, questo non toglie il fatto che sono di enorme importanza per il patologo clinico nell’interpretazione dei preparati.

Le sezioni interpretative sono costituite da:

  1. Descrizione citologica: deve essere chiara e consentire al veterinario referente che legge di “immaginarsi” come un fotogramma quello che ha visto sul vetrino il patologo clinico e di giungere lui stesso alla diagnosi. Il linguaggio utilizzato nella stesura del referto deve essere comprensibile, non eccessivamente forbito, composto da frasi chiare e concise. Prossimamente, nel corso della nostra raccolta di “pillole di citologia” andremo ad approfondire nel dettaglio ogni aspetto della descrizione dell’esame citologico, dalla valutazione della qualità del preparato, alla struttura “piramidale” ovvero l’ordine descrittivo delle varie popolazioni cellulari.
  2. Interpretazione: deve essere anch’essa composta da frasi chiare e concise. In ordine, vanno riportati per primi i reperti più significativi (se la lesione è composta da una neoplasia a cui è associata una flogosi, porre l’accento sulla diagnosi di tumore) e gli aspetti di cui siamo certi e successivamente quelli di cui abbiamo solo un sospetto. È possibile esprimere diversi gradi di confidenza diagnostica (compatibile, sospetto, suggestivo…) e aggiungere eventuali diagnosi differenziali.
  3. Commento: è la sezione in cui il patologo clinico suggerisce eventuali approfondimenti al fine di confermare una diagnosi o un sospetto diagnostico, quali l’esame istologico, la diagnosi di clonalità linfoide (PARR), l’immunofenotipizzazione etc;  in caso di lesioni di dubbia interpretazione o di campioni non diagnostici è possibile consigliare la ripetizione dell’esame citologico e  spiegare la ragione per la quale il campione non è diagnostico (cellule rotte, degenerate o coartate, non valutabili,  campione acellulare o scarsamente cellulare…). Ancora è possibile consigliare la ripetizione del campionamento dopo trattamento medico (processi flogistici settici che possono nascondere una neoplasia sottostante) o con un metodo di prelievo differente (ad esempio ago infissione invece che apposizione per lesioni cutanee ulcerate). Resta assai controverso se dare in questa sezione informazioni riguardo alla prognosi, o suggerire approfondimenti che non siano di pertinenza clinico – patologica o patologica, come ad esempio indagini di diagnostica per immagini. Si tratta a nostro parere di scelte che devono essere concordate tra il medico referente e il patologo clinico; noi personalmente preferiamo non riportare questo genere di indicazioni sul referto ma invitiamo i nostri clienti a contattarci per richiederle e per discutere ogni singolo caso.

A chiusura del referto, si trova la firma del patologo clinico, responsabile della stesura; la firma comprende nome e cognome, titolo di laurea (DVM – dottore in Medicina Veterinaria) ed eventuali altri titoli riconosciuti, come un diploma europeo o un dottorato di ricerca (PhD).

 

Dr.ssa Giulia Mangiagalli DVM – Dr.ssa Silvia Rossi DVM, dipl. ECVCP

 

Bibliografia:

https://www.esvcp.org/index.php/docman/exam/27-guidelines-for-cytology-reporting/file.html – (6 aprile 2009)

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