Danno Epatocellulare, Colestasi ed Insufficienza epatica: facciamo un po’ di chiarezza

Molto spesso la diagnosi di una patologia epatobiliare è complessa e non priva di sfide, sia perché i segni clinici sono spesso aspecifici ed in molti pazienti la malattia può essere subclinica almeno in fase iniziale (ad esempio prima che si manifestino sintomi di insufficienza epatica ci deve essere una marcata riduzione di tessuto epatico funzionale) sia perché raramente è possibile una diagnosi specifica senza l’ausilio di una biopsia istologica. Talvolta nemmeno quest’ultima riesce ad individuare l’eziopatogenesi della condizione in atto. Esami emato-biochimici, esame delle urine, esami citologico ed istologico svolgono comunque un ruolo importante nella diagnosi: in questa pillola cercheremo di definire i principali processi che possono coinvolgere il parenchima epatico e di descrivere le principali alterazioni clinico-patologiche che si possono riscontrare.

DANNO EPATOCELLULARE

Le potenziali cause di danno epatocellulare sono davvero numerose e per un elenco dettagliato rimandiamo a testi di medicina interna.

Più in generale, indipendentemente dalla causa che li danneggia, gli epatociti possono andare incontro a necrosi (danno irreversibile) oppure subire un danno alla membrana cellulare (reversibile o irreversibile) e in entrambi i casi possono rilasciare i loro enzimi citoplasmatici nel torrente circolatorio. Per determinare la presenza e l’eventuale entità di un danno epatico vengono quindi misurate le attività di questi enzimi che sono presenti in alte concentrazioni negli epatociti: un aumento della loro attività sierica NON è dovuta ad un aumento della loro sintesi ma alla loro perdita attraverso le membrane cellulari danneggiate. In generale si considera lieve un aumento di 2-3 volte al di sopra dell’intervallo di riferimento, moderato di 4-5 volte e marcato di 10 volte. I livelli sierici degli enzimi dipendono sia dal numero di cellule coinvolte sia dalla gravità del danno, ma NON sono correlati né con la reversibilità o irreversibilità del danno né con la funzionalità epatica. Infatti, un danno epatocellulare acuto può determinare un aumento marcato degli enzimi sierici ma può essere reversibile, senza evidenti segni clinici e può non compromettere la funzionalità epatica; al contrario, in uno stadio terminale di insufficienza epatica si possono osservare solo lievi aumenti a causa di una marcata riduzione degli epatociti vitali.

 

ALT e AST

I principali enzimi conosciuti e studiati come marker di danno epatocellulare sono: alanina aminotransferasi (ALT o GPT) e aspartato aminotransferasi (AST o GOT).  Segnaliamo anche altri enzimi misurati più raramente quali sorbitolo deidrogenasi (SDH), glutammato deidrogenasi (GLDH), lattato deidrogenasi (LDH). Ad eccezione di SDH e GLDH (utilizzati per di più nei grossi animali), questi enzimi si trovano anche in altri tipi di cellule quindi il loro aumento non è sempre specifico di danno epatico.

L’ALT si trova in alte concentrazioni nel citoplasma (+++) e nei mitocondri degli epatociti ed in misura minore in altri organi tra i quali muscolo scheletrico e cardiaco, rene ed eritrociti (gatto). Viene utilizzata come marker più specifico di danno epatocellulare rispetto alla AST.

L’AST infatti è presente in quantità molto più significative nel muscolo scheletrico, poi in fegato (citoplasma e soprattutto nei mitocondri e quindi indica un danno epatocellulare potenzialmente più grave rispetto alla ALT), cervello, rene, eritrociti e muscolo liscio cardiaco. Un aumento di AST deve sempre essere interpretato insieme al valore di CK (creatinchinasi): un marcato aumento di entrambe a fronte di un aumento non solidale della ALT deve far pensare alla presenza di danno muscolare piuttosto che di danno epatocellulare.

COLESTASI

Per definizione, con colestasi si intende un’interruzione o riduzione del flusso biliare nei canalicoli e/o cistifellea. Si distinguono due tipi di colestasi:

STRUTTURALE (impedimento fisico al flusso biliare)

  • Intraepatica (con coinvolgimento dei canalicoli biliari e dell’area portale): aumento del volume degli epatociti (lipidosi epatica, grave epatopatia da corticosteroidi nel cane, diabete), gravi infiltrati cellulari di natura infiammatoria e neoplasie primarie o metastatiche, fibrosi, presenza di calcoli/fango biliare;
  • Extraepatica (che coinvolge il sistema biliare extraepatico): flogosi (colangiti, pancreatite), neoplasie (pancreas, duodeno, vie biliari), presenza di calcoli/mucocele della cistifellea.

FUNZIONALE (infrequente nel cane, più frequente nel gatto)

In questo caso vi è una ridotta escrezione di bilirubina coniugata per un difetto nei trasportatori necessari per il trasporto attivo degli acidi biliari nei canalicoli; recenti studi indicano che anche nei problemi strutturali la colestasi possa essere dovuta ad un’insufficiente regolazione dei trasportatori. Endotossine batteriche (+++ Escherichia coli e Staphylococcus intermedius), farmaci, ormoni, citochine (TNFα, IL-6), accumulo di acidi grassi liberi possono causare una colestasi funzionale.

È importante sottolineare che in caso di colestasi funzionale potrebbero non riscontrarsi aumenti marcati degli enzimi inducibili ALP e GGT (vedi dopo).

 

ALP e GGT

I principali marker di laboratorio che possiamo misurare per diagnosticare una colestasi sono la fosfatasi alcalina (ALP) e la γ-glutamil transferasi (GGT). ALP e GGT sono enzimi presenti sulla membrana cellulare degli epatociti ma soprattutto delle vie biliari e sono enzimi “inducibili” (a differenza di ALT e AST), ovvero la maggiore attività sierica di questi enzimi è dovuta ad un aumento della loro sintesi. L’ALP è presente in diverse isoforme e si trova associata anche alle membrane cellulari in osso, rene, intestino, placenta ed in misura minima nei leucociti (monoblasti e granulociti eosinofili). SOLO NEL CANE inoltre esiste un’isoforma (C-ALP) indotta dai corticosteroidi (endogeni o esogeni). La GGT invece è presente anche in rene, pancreas, intestino, ghiandola mammaria ed epididimo; anch’essa può essere indotta dai corticosteroidi o da altri farmaci come gli anticonvulsivanti ma in misura nettamente inferiore rispetto a ALP. Sia ALP che GGT aumentano in corso di colestasi poiché l’aumentata pressione che si crea all’interno del sistema biliare induce iperplasia dell’epitelio biliare e di conseguenza un aumento della loro sintesi.

Per quanto riguarda il loro ruolo come marker di colestasi bisogna fare una distinzione tra cane e gatto:

  • Cane: ALP ha una buona sensibilità (circa 85%) ma è meno specifico della GGT in quanto la sua attività può aumentare in corso di diverse altre condizioni, come ad esempio l’induzione da corticosteroidi. La GGT è molto più specifica e più sensibile per colestasi.
  • Gatto: ALP ha una scarsa sensibilità poiché, avendo un’emivita molto breve in questa specie (poche ore) non si riscontrano aumenti marcati in corso di colestasi (fa eccezione la lipidosi, condizione in corso della quale ALP aumenta mentre GGT può essere normale), mente la GGT risulta più sensibile e specifica.

 

BILIRUBINA SIERICA E BILIRUBINURIA

La bilirubina (+++ coniugata) che non riesce ad essere escreta con la bile in corso di colestasi si accumula nel sangue e si riversa nelle urine. ALP e GGT hanno una maggiore sensibilità rispetto alla sola valutazione dei livelli di bilirubina sierica o bilirubinuria in corso di colestasi. L’aumento di bilirubina sierica come marker di colestasi oltre ad essere poco sensibile è inoltre poco specifica, poiché può aumentare sia in corso di ittero pre- epatico, vale a dire in seguito a emolisi gravi e acute, sia in corso di insufficienza epatica (ittero epatico, per incapacità del fegato di coniugare o “processare” la bilirubina).

 

Altre alterazioni clinico-patologiche (poco specifiche) che si possono riscontrare in corso di colestasi sono:

Ipercolesterolemia (per diminuita escrezione del colesterolo nella bile), assorbimento anormale della vitamina K con conseguente carenza dei fattori della coagulazione vitamina k-dipendenti (con allungamento dei tempi coagulativi), aumento della concentrazione degli acidi biliari.

INSUFFICIENZA EPATICA

L’insufficienza epatica rappresenta una grave compromissione della funzionalità epatica dovuta a una perdita superiore al 70-75% del tessuto funzionale epatico. Essa implica una sindrome clinica, cioè segni clinici correlati alla disfunzione epatica (es. encefalopatia epatica, diatesi emorragica, fotosensibilizzazione) e alterazioni degli esami di laboratorio conseguenti all’incapacità del fegato di produrre proteine, eliminare antigeni o altre sostanze tossiche dal sangue (es. ammoniaca, acidi biliari). In base al tempo che impiega il danno funzionale a verificarsi si parla di:

  • INSUFFICIENZA EPATICA ACUTA: insorgenza acuta/improvvisa (da poche ore a pochi giorni) in assenza di patologie epatiche preesistenti. Tra le cause più comuni troviamo farmaci (es. paracetamolo, carprofen, fenobarbital nel cane e diazepam nel gatto, etc), tossine ambientali (es. amanita falloide e aflatossine nel cane, cycas, xylitolo), virus (Herpesvirus, CAV-1), agenti infettivi/endotossine (Leptospira, clostridi, Salmonella), neoplasie, ischemia, lipidosi. In generale la perdita di tessuto epatico funzionale è dovuta alla necrosi e alla risposta infiammatoria del sistema immunitario per il grave danno ossidativo e la produzione di metaboliti attivi.
  • INSUFFICIENZA EPATICA CRONICA: insorgenza lenta (anche di mesi) secondaria ad una patologia epatica preesistente (es epatite cronica attiva, epatite cronica idiopatica o da accumulo di rame).

Quando sono presenti difetti di sintesi o comunque alterazioni di laboratorio che indicano una ipofunzionalità epatica ma non è ancora presente una insufficienza epatica con relativi segni e sintomi clinici è possibile parlare di disfunzione epatica. Un paziente può infatti presentare alterazioni clinico-patologiche suggestive di diminuita funzionalità senza avere una perdita del tessuto funzionale epatico maggiore del 70%; un classico esempio è lo shunt portosistemico in corso del quale possono essere presenti diminuzione dell’urea o aumento degli acidi biliari in assenza di insufficienza epatica.

I difetti di funzionalità epatica (in corso sia di disfunzione che di insufficienza epatica) possono essere sospettati in caso siano presenti le seguenti alterazioni clinico-patologiche (in particolar modo se sono presenti contemporaneamente alcune di esse):

  • ↓ UREA: in seguito a diminuita sintesi a partire da ammonio e cataboliti azotati. Poiché l’urea contribuisce in larga misura a determinare la tonicità della midollare renale, una sua diminuzione comporta una ridotta capacità di concentrare le urine e di conseguenza la comparsa di PU/PD con diminuzione del peso specifico urinario.
  • ↓ COLESTEROLO: per alterazione del metabolismo dei lipidi.
  • ↓ ALBUMINA: in seguito a diminuita sintesi. Può anche diminuire in quanto proteina di fase acuta negativa se presente concomitante flogosi.
  • ↓ GLUCOSIO per diminuzione della gluconeogenesi, delle riserve di glicogeno, per ritardo della clearance dell’insulina.
  • ↑ BILIRUBINA TOTALE (ittero epatico): per diminuzione dell’uptake della bilirubina non coniugata, incapacità di coniugarla ed escretarla con la bile.
  • ALTERAZIONI DEL PROFILO COAGULATIVO CON ↑ PT, ↑ aPTT, ↓FIB, ↓ATIII, ↑ DDIMERI, ↑ FdP: per minor sintesi epatica dei fattori (sia coagulativi che anticoagulanti), difetto di assorbimento della vitamina K (e conseguente mancata funzionalità dei fattori vitamina K dipendenti); una complicanza frequente in corso di insufficienza epatica è la DIC (coagulazione intravasale disseminata) come risultato finale delle alterazioni emostatiche presenti.
  • ↑ ALT, ↑ AST, ↑ALP e ↑ GGT: SOLO ed ESCLUSIVAMENTE nel caso in cui siano presenti oltre alla disfunzione epatica, anche il danno epatocellulare (ad esempio nei casi di insufficienza epatica acuta) e/o la colestasi. È importante sottolineare che se in corso di insufficienza/disfunzione epatiche (soprattutto nel caso di condizioni ad insorgenza cronica) non è presente un danno epatocellulare contemporaneo e “attivo”, enzimi quali ALT, AST, ALP, LDH etc sono negli intervalli di riferimento. Viceversa, come già affermato in precedenza, è possibile che sia presente un severo danno epatocitario, magari localizzato, con marcato aumento di questi enzimi senza che sia presente un danno superiore al 70% della massa funzionale epatica (insufficienza epatica).
  • ESAME DELLE URINE: ↓ peso specifico (per ridotta sintesi di urea), BILIRUBINURIA e presenza di CRISTALLI DI URATO D’AMMONIO, URATI AMORFI E ACIDO URICO (per le elevate concentrazioni di ammoniaca).

Bisogna sempre ricordare che queste alterazioni sono però poco sensibili e specifiche, vale a dire possono rispettivamente non essere presenti nelle forme iperacute o lievi e iniziali che ancora non hanno compromesso la maggior parte della massa funzionale epatica (bassa sensibilità) e possono essere riscontrate anche in corso di altre patologie (bassa specificità), soprattutto nel caso in cui si presentino isolatamente e non tutte insieme.

Altri test di funzionalità epatica che ci possono aiutare nella diagnosi di insufficienza epatica e dei quali parleremo nella prossima pillola di Patologia Clinica, sono:

  • AMMONIEMIA: sensibilità molto alta per insufficienza epatica e shunt porto-sistemico ma campione instabile;
  • ACIDI BILIARI: sensibilità alta per insufficienza epatica e shunt porto-sistemico.

 

Dr.ssa Silvia Rossi, DVM ECVCP dip. – Dr.ssa Marta Attini, DVM

 

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