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ESEMPIO DI COMPILAZIONE MODULO RICHIESTA ANALISI
Compilare tutte le parti che sono state scritte in rosso

Dopo aver compilato i Vostri dati e quelli dell'animale a cui fanno riferimento i campioni da analizzare,
segnate con una  X  il quadratino a sinistra, corrispondente all'analisi o le analisi da effettuare.
 
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ELENCO ANALISI  -  LISTINO PREZZI 2004

Esami richiesti da : (Timbro e Dati Fiscali obbligatori)

           Inserire timbro e dati fiscali obbligatori

       

e-mail : nome@mionome.it
tel.:  02 4455                         fax:   02 4466                        data : 12 /01/....
Proprietario Sig.: Nome   Cognome
Specie:  cane                           Razza:   pastore tedesco                     Sesso:  M
Età:       4 anni                         Nome:  Wolf
Allego Euro: 63,00

RICORDARSI DI COMPILARE ANCHE QUESTA PARTE