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La diagnostica bioptica
della mucosa dell’apparato gastroenterico,il cui sviluppo coincide con
l’introduzione nella pratica clinica dell’endoscopia flessibile, segue
l’evoluzione e le sorti dell’attività gastroenterologica, della quale
costituisce il naturale compendio. Alla base di un elevato livello di
qualità diagnostica sta certamente un buon coordinamento fra l’attività
del Gastroenterologo, che dovrebbe fornire materiale bioptico tecnicamente
adeguato e le necessarie informazioni clinico-endoscopiche, e quella del
Patologo, al quale si richiede di produrre delle diagnosi basate su
criteri rigorosi e riproducibili, dotate soprattutto di importanti
correlazioni prognostico-terapeutiche.
L’obbiettivo del Nostro
lavoro è di individuare i criteri diagnostici requisiti minimi di un
report endoscopico ed istopatologico che contenga le informazioni
necessarie ed indispensabili sull’eziologia e sulla morfologia del singolo
caso e dal quale il clinico possa ricavare notizie rilevanti per la
terapia e la prognosi. A ciò sarebbe veramente utile poter aggiungere il follow up, ma purtroppo, solo rare volte e solo in casi selezionati i
proprietari degli animali ci consentono di verificarlo.
NOTIZIE CLINICHE “MINIME”
Le notizie cliniche
indispensabili ad un corretto approccio diagnostico includono, oltre al
segnalamento, l’eventuale presenza di patologie concomitanti che possono
coinvolgere l’apparato gastroenterico, esami di laboratorio, terapie in
atto.
NOTIZIE INDISPENSABILI IN ALLEGATO
Sintomatologia
Quadro endoscopico con indicazione delle sedi biopsate
Precedenti istologici
Eventuali interventi chirurgici
Sospetto diagnostico
__________
E S O F A G O __________
Campionamento
Dimensioni
Biopsia di epitelio e lamina propria (1.5 mm di spessore)
indispensabile per la valutazione del tipo di infiltrato e
rapporto epitelio lamina propria (iperplasia squamosa)
Orientamento
I frammenti vanno
depositati con la superficie cruentata, che in quanto tale vi aderisce, su
carta bibula e poi nel fissativo: ideale formalina al 10% . L’appianamento
che ne deriva sulla superficie della biopsia fa da guida al personale di
laboratorio nel momento del confezionamento del blocchetto di paraffina
anche se il prelievo dovesse staccarsi dalla carta.
Minimo numero di prelievi
1-2 prelievi a 1-1.5 cm di
distanza dalla giunzione gastroesofagea; 1-2 prelievi ove vi siano delle
lesioni visibili.
Allestimento del campione
Almeno 4 sezioni microtomiche di ogni biopsia a 3 micron
Colorazioni essenziali
Ematossilina-Eosina;
Colorazioni facoltative
Alcian-PAS a pH 2.5(per
evidenziare le sialomucine e le solfomucine); PAS
Metodica di complemento
Citologia per brushing: almeno 2 vetrini di materiale strisciato e
fissato.
ESOFAGITE
DA REFLUSSO
Effettuare
sempre le biopsie per la scarsa corrispondenza fra evidenza endoscopica e
istologica.
Lesioni elementari
1
Iperplasia basale
2 Allungamento delle papille subepiteliali
3 iperemia
dei capillari
4 Granulociti neutrofili ed eosinofili nella lamina propria
5 Granulociti neutrofili, eosinofili, linfociti intraepiteliali
6 Erosioni, ulcere dell’epitelio
7 Tessuto di granulazione
Valutazione dell’attività
della patologia:
Inattiva:
coesistenza dei parametri 1,2,3
Attiva
basso grado:
coesistenza dei parametri 4,5
Attiva
alto grado:
presenza dei parametri 6,7
ESOFAGO
DI BARRETT
- Definizione:presenza di
mucosa colonnare intestinale al di sopra della giunzione gastroesofagea
- Diagnosi di metaplasia intestinale completa (secrezione di mucine neutre
e sialomucine) e/o incompleta (secrezione di sialo e solfomucine)
- La diagnosi di certezza deve essere posta solo in presenza del
dato endoscopico di flogosi.
Prelievi
1-2 biopsie a livello di giunzione squamocolonnare
1-2 biopsie a livello della mucosa iperemia
Separare
sempre le biopsie e indicare sul contenitore la sede di prelievo
ESOFAGITE
INFETTIVA
Agente eziologico :
Candida Albicans;
Prelievi bioptici: mucosa e sottomucosa; eventuale Brushing per
citologia
Lesioni istologiche: tessuto di granulazione con erosioni ed ulcera
della mucosa, flogosi granulocitaria , presenza di pseudoife e spore
Colorazioni: Ematossilina-Eosina, PAS
ESEMPIO
DI REFERTO ISTOLOGICO
-
Reperto Macroscopico del campione: n.2 biopsie endoscopiche di mucosa
esofagea (diametro di… ) effettuate a 1,5 cm dalla giunzione
squamocolonnare.
- Reperto
istologico: lembi di mucosa esofagea con intensa flogosi granulocitaria e
linfoplasmacellulare della lamina propria con esocitosi granulocitaria.
- Diagnosi: Esofagite a basso grado di attività compatibile con esofagite
da reflusso.
Referto endoscopico – La
formulazione del referto endoscopico si basa sulla descrizione degli
aspetti macroscopici relativi all’organo esaminato.
Vanno quindi usati con cautela termini inerenti aspetti prettamente
istologici e difficilmente valutabili dall’endoscopista (ad esempio
cronicità e profondità delle lesioni, stati infiammatori).
In particolare occorre valutare:
lume (normale, dilatato, eventuale presenza di stenosi con indicazione di
tipo e sede)
parete (eventuale ridotta distensibilità all’insufflazione);
presenza di contenuti nel lume (residui alimentari, liquido, corpi
estranei);
mucosa (normale, presenza di iperemia, erosioni, ulcere, irregolarità
della superficie, friabilità e/o sanguinamento);
presenza di eventuale emorragia (sanguinamento attivo, presenza di segni
indiretti di sanguinamento come coaguli, materiale tipo “fondo di caffè”,
petecchie o soffusioni emorragiche);
protrusioni della mucosa (sede, forma, dimensioni, margini, superficie
della lesione, eventuali alterazioni della mucosa circostante).
Sfintere esofageo inferiore (normalmente chiuso, a volte beante; in questo
caso valutare attentamente la mucosa esofagea circostante).
Diagnosi – La diagnosi endoscopica finale richiede spesso la conferma
istologica per essere definitiva.
__________
S
T O M A C O __________
GASTRITI ACUTE
In quanto tali non vengono
mai generalmente valutate endoscopicamente, pertanto non sono trattate.
GASTRITI CRONICHE
Campionamento
- Il
campionamento ottimale da effettuarsi mediante pinze bioptiche standard,
prevede sedi fisse (corpo, antro, giunzione); tali campioni vanno se
possibile, posti in contenitori separati, adeguatamente etichettati.
- Almeno 4-5 prese bioptiche della mucosa del corpo, 4-5 prese bioptiche
dell’antro, almeno 1-2 dell’angulus, 2-3 del fondo.
- Lesioni microscopicamente evidenti (ulcere, erosioni, aree rilevate o
depresse, neoplasie): non si quantifica un numero fisso di prelievi in
quanto questi sono dipendenti dal tipo di lesione, dalla sua estensione e
dall’esperienza dell’endoscopista.
Orientamento
- I
campioni vanno posti con la superficie cruentata su carta bibula e
fissati in formalina al 10%.
- La caratterizzazione delle gastriti è possibile solo se le biopsie sono
in numero sufficiente e comprendono almeno la muscolaris mucosae.
LESIONI ELEMENTARI
Utilizzo del Sidney
System per valutare le lesioni graduabili.
Variabili graduabili
Grading: lieve, moderata, grave.
Infiammazione cronica:
aumento di linfociti, plasmacellule e macrofagi presenti nella lamina
propria. Può essere superficiale o profonda a seconda della
localizzazione prevalente dell’infiltrato; follicolare o diffusa a
seconda di come è organizzato l’infiltrato.
Attività:
presenza di granulociti neutrofili nelle foveole o nelle ghiandole
gastriche. Graduazione opzionale
Atrofia:
perdita delle ghiandole nel corpo o nell’antro; può presentarsi in maniera
diffusa o focale.
Metaplasia intestinale:
sostituzione dell’epitelio
di superficie e ghiandolare della mucosa gastrica ad opera di epitelio
simile a quello del piccolo o grosso intestino.
Tre tipi:
- I (completa) - le cripte sono rivestite da cellule caliciformi e
cellule assorbenti con microvilli. Presenza di cellule di Paneth;
le cellule caliciformi secernono sialomucine.
- II (incompleta) - le cripte sono rivestite da cellule caliciformi
con cellule colonnari mucosecernenti. Assenza di solfomucine
- III (incompleta) - le cripte sono rivestite da cellule colonnari
alterate, immature con secrezione di solfomucine,
- Displasia:
alterazioni architetturali e citologiche di tipo neoplastico ma senza
aspetti invasivi. Grading: basso ed alto grado.
-
Helicobacter Heilmannii e Felis
; colorazioni speciali Giemsa o Impregnazione Argentica; in genere si
vedono disposti in aggregati fra le foveole o intraghiandolari. Il primo
ha un aspetto a spirale.
- Iperplasia foveolare e ghiandolare:
caratterizzata da un aumento della lunghezza e della tortuosità delle
foveole, deposizione di collagene interstiziale. Generalmente dovuta ad un
reflusso biliare
-
Gastrite eosinofilica:
condizione estremamente rara coinvolgente soprattutto l’antro e spesso
associata a enterite. Caratterizzata da una cospicua infiltrazione di
granulociti eosinofili (superiori a 20 cellule per campo microscopico a
10X) nella porzione profonda della mucosa a ridosso della muscolaris
mucosae.
-
Gastrite granulomatosa:
spesso autoimmune;
caratterizzata da granulomi epitelioidi. Compatibile con lesioni
sistemiche multiorgano.
Endoscopia
La formulazione del referto endoscopico segue lo schema sopra riportato
relativo all’esofago (lume, parete, contenuti, mucosa, presenza di
eventuale emorragia, presenza di lesioni piatte, protudenti o depresse) e
deve comprendere anche la valutazione delle pliche gastriche (normali,
congeste, deformate, giganti), di cardias e fondo, tramite retroversione e
del piloro (chiuso, beante, stenotico).
__________
I N T E S T I N O __________
Enteriti croniche
NOTIZIE
CLINICHE INDISPENSABILI
- Sintomatologia:
diarrea del piccolo intestino, grosso intestino o di entrambi
(sospetta enterocolite), presenza di ematochezia o melena, durata e
frequenza della diarrea.
- Presenza di sintomi sistemici
- Presenza di patologie
extraintestinali
- Eventuali terapie già
effettuate
Dati di laboratorio
Endoscopia
- Il referto endoscopico è formulato sulla base dei criteri
precedentemente descritti.
- La mucosa duodenale va osservata a parete moderatamente
distesa; utile, se si dispone di strumento che offre buona risoluzione,
osservare i villi in immersione, “allagando” il lume duodenale con acqua
tiepida.
- Le biopsie devono essere eseguite orientando la pinza
perpendicolarmente alla parete,distesa il meno possibile
dall’insufflazione.
CAMPIONAMENTO
OTTIMALE
Almeno
tre prelievi di mucosa intestinale profonda che comprenda quindi la
porzione ghiandolare e i villi.
LESIONI
ELEMENTARI
Alterazioni nella
morfologia dei villi: atrofia di grado I°, II°, III° a seconda
dell’altezza di villi stessi
Edema, iperemia
Erosioni dell’orletto a spazzola
Degenerazione citoplasmatica cellule cilindriche di rivestimento
Infiltrato infiammatorio: linfoplasmacellulare, granulocitario,
eosinofilico.
Alterazioni delle cripte: aumento della lunghezza, irregolarità,
tortuosità, dilatazione, laghi mucosi.
Aumento del connettivo interstiziale
Profondità dell’infiltrato
Lesioni linfoepiteliali
Alterazioni nelle cellule mucipare: ipertrofia, atrofia
ENTERITE
EOSINOFILICA
Quadro multisistemico.
Sono richiesti campionamenti multipli di mucosa a livello gastrico,
intestino tenue, colon. Se presenti dubbi diagnostici con le biopsie,
campionamento a tutto spessore.
- Dati di
laboratorio:
possibile aumento dei granulociti eosinofili a livello di formula
leucocitaria.
-
Istologia:
indispensabile contare e segnare sul referto il numero di
granulociti eosinofili che devono essere > a 50 HPF 10X.
- Necrosi
- Lesioni flogistiche granulomatose.
TECNICHE DI COLORAZIONE
Ematossilina-Eosina;
immunoistochimica.
INTESTINO: diagnosi di IBD
NOTIZIE
CLINICHE INDISPENSABILI
Sintomatologia: come
sopra.
Presenza di sintomi sistemici
Presenza di patologie extraintestinali
Eventuali terapie già effettuate
Dati
di laboratorio
Endoscopia – Duodenoscopia (vedi sopra)
Colonscopia -
Importante valutare l’eventuale perdita parziale o completa
del disegno vascolare sottomucoso che costituisce a volte l’unico reperto
endoscopico significativo in corso di colite cronica.
Effettuare sempre prelievi
bioptici dell’ileo, alla cieca o sotto visione diretta.
CAMPIONAMENTO
OTTIMALE
Almeno tre prelievi in
tutti i tratti del colon o dell’ileo sia quelli con aspetti patologici sia
quelli senza evidenti lesioni macroscopiche (polipi, aree rilevate, a
placca).
CAMPIONAMENTO MINIMO
Va campionato il tratto di
intestino che sembra contenere le lesioni più significative; sarebbe
indispensabile anche un campione di mucosa rettale.
PEZZI
OPERATORI
La richiesta istologica
deve contenere una precisa descrizione del tratto di intestino ed
eventualmente di altri visceri asportati.
Il patologo deve
identificare le strutture inviate, orientare il pezzo ed aprirlo: è
indispensabile la descrizione delle lesioni, la distribuzione delle stesse
e le caratteristiche. Prelevare almeno un campione per ogni porzione di
intestino con i rispettivi margini. Per le lesioni polipoidi, valutazione
del peduncolo che dovrebbe essere segnato con china o colori acrilici dal
chirurgo che lo invia.
LESIONI ELEMENTARI IBD
Irregolarità della mucosa
Distorsione ghiandolare: perdita del parallelismo delle cripte che
assumuno un aspetto contorto o dilatato.
Atrofia ghiandolare: riduzione numerica delle ghiandole stesse e loro
accorciamento
Trasformazione villiforme del’epitelio di superficie
Erosioni/ulcere
Sclerosi e fibrosi della lamina propria.
Ispessimento o assenza della muscolaris mucosae.
Deplezione di muco
Displasia delle cellule epiteliali delle cripte ghiandolari
Linfociti intraepiteliali: sinonimo di attività dell’infiltrato.
Infiltrato infiammatorio:
Linfoplasmacellulare - notevole variabilità fisiologica
Granulocitario - neutrofili ed eosinofili; ascessi criptici
Flogosi granulomatosa
Aumento dei follicoli linfoidi.
TECNICHE
La maggior parte delle
lesioni viene diagnosticata con Ematossilina- Eosina;
- Tricromica di Masson per la fibrosi della lamina propria
- Immunoistochimica per evidenziare linfociti T e B e per lo studio delle
immunoglobuline.
L
I N F O M I G A S T R I C I
Patologie
che spesso comportano problemi interpretativi nella pratica routinaria.
PRESENTAZIONE
CLINICA
Sintomatologia clinica
spesso aspecifica;
Endoscopia: può presentarsi sotto forma di massa isolata ma più spesso ha
carattere infiltrativo. La mucosa si presenta spesso discolorata, a volte
ulcerata, friabile e cede normalmente abbondante tessuto alla biopsia.
Per una corretta diagnosi sono importanti le
informazioni cliniche ed endoscopiche.
CAMPIONAMENTO
OTTIMALE
- I
prelievi bioptici devono essere di adeguate dimensioni ( 2mm),
senza artefatti da compressione (gli elementi linfoidi neoplastici
sono fragilissimi). Eseguire da 2 a 4 prelievi bioptici per zona gastrica.
- I campioni vanno fissati in formalina al 10% per non più di 24 ore;
questo per poter effettuare al meglio colorazioni immunoistochimiche ed
esami di biologia molecolare.
ISTOLOGIA
Diagnosi
essenzialmente morfologica; può essere confermata con indagini
immunoistochimiche o molecolari.
- Aspetti
quantitativi:
l’infiltrato linfoide deve interessare tutto lo spessore
della mucosa e della muscolaris mucosae; la componente ghiandolare viene
totalmente oscurata, distorta o cancellata.
-Aspetti
qualitativi:
l’infiltrato linfoide è composto da elementi di taglia
medio-grande, con scarso citoplasma, nucleo irregolare, con due o più
nucleoli prominenti (centroblasti); a volte presenza di un infiltrato
composto da elementi di grossa taglia con nucleo vescicoloso, un nucleolo
centrale evidente (immunoblasti). Alla periferia è solitamente presente un
infiltrato di accompagnamento composto da plasmacellule, piccoli
linfociti, granulociti neutrofili; se linfoma T elevata percentuale di
granulociti eosinofili.
- Suggestive le lesioni linfoepiteliali (accumulo di linfociti all’interno
della cripta ghiandolare)
- A volte risulta impossibile effettuare una diagnosi di certezza: si
consigliano quindi campioni di mucosa a tutto spessore.
IMMUNOISTOCHIMICA
La
maggior parte dei linfomi gastrici è di tipo B, quindi le cellule
neoplastiche vengono usualmente marcate con anticorpi diretti contro
antigeni linfocitari di tipo B (CD79 cyalfa).
BIOLOGIA
MOLECOLARE
Le metodiche di PCR su
materiale in formalina permettono di dimostrare la presenza monoclonale di
frammenti di geni per le catene pesanti delle immunoglobuline, nell’ambito
di una popolazione linfomatosa del 70% dei casi. La metodica risulta
semplice e molto affidabile. |
